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这篇综述聚焦糖尿病的经济毒性（Financial Toxicity）。研究发现全球 30 - 60% 的糖尿病患者受其影响，它通过直接费用、间接成本等途径产生作用。目前干预策略效果有限，未来应开发测量工具、实施合适干预并明确经济负担与临床结局关系。
概念框架：定义和测量经济毒性
定义经济毒性
经济毒性这一术语源自肿瘤学领域，被视为寻求癌症治疗的一种主要副作用，类似于治疗中身体症状带来的毒性。它指患者因医疗费用而承受的经济负担和相关财务困境，涵盖直接医疗成本（如治疗、药物费用）和间接成本（如收入损失、交通费用），这些会导致财务紧张，影响患者生活质量和治疗依从性。而且，经济毒性不仅包括实际经济负担，还涉及对潜在财务困境的预期和担忧，这种主观的财务困扰会显著影响患者心理健康和整体幸福感123。
在糖尿病管理中，持续的医疗监测、药物服用、生活方式改变以及先进技术的使用都成本高昂，这些费用会造成巨大经济压力，引发成本相关非依从性（CRN）行为，导致临床结局恶化和生活质量下降4。
测量糖尿病中的经济毒性
糖尿病的经济毒性包含多个维度，即客观经济负担（直接和间接成本）、主观财务困扰（感知到的困难）以及由此产生的行为（如成本应对策略）。
研究人员验证了 COST - FACIT 工具在测量糖尿病患者经济毒性方面的有效性，它具有两个因素结构，内部一致性较高。研究显示，患者在经济方面存在多种困扰，如对未来财务问题的担忧、觉得在医疗花费上别无选择、医疗自付费用超出预期等，这表明财务困扰是多维度的，不仅仅是支付医疗费用的能力问题。此外，研究还确定了糖尿病患者经济毒性的三个不同等级（高、中、低），为识别高风险患者提供了框架567。
在印度等国家，测量经济负担采用了不同方法，关注灾难性卫生支出（CHE）阈值。研究发现，印度有相当比例的糖尿病患者家庭经历了 CHE，部分家庭甚至因糖尿病相关自付费用陷入贫困8。
糖尿病经济毒性的全球格局
从全球范围看，约 30 - 60% 的糖尿病患者经历某种形式的经济毒性，但其严重程度和具体机制因医疗体系、收入水平和地理位置而异。糖尿病患者家庭通常将家庭收入的 5 - 40% 用于糖尿病相关支出，低收入家庭负担更重，严重时可能花费一半收入用于糖尿病护理910。
经济毒性主要通过四种机制产生影响：一是药物、用品和服务的直接自付费用，全球 40 - 70% 的患者受此影响；二是间接成本，如交通、生产力损失和护理人员负担，占总财务影响的 20 - 40%，常被忽视；三是公共和私人保险系统存在覆盖缺口，许多中低收入国家的糖尿病技术和门诊服务未得到充分保障；四是系统层面的结构性障碍，如护理提供分散、资格要求复杂和可负担选项有限等，加剧了患者的经济负担111213。
不同人群和国家之间存在明显差异。在同一国家内，少数族裔、女性（尤其是患糖尿病儿童的母亲）、农村居民和患有多种合并症的人经济毒性更严重。不同国家之间，因糖尿病导致的预期寿命损失差异巨大，高收入国家约为 22 - 23 年，低收入国家则为 33 - 45 年。在糖尿病技术获取方面，欧洲部分国家的采用率超 70%，而许多非洲国家不足 3%。新的糖尿病治疗方法和技术成本不断上升，可能会进一步扩大这些差距14。
经济毒性的地理差异
高收入国家
即使在拥有完善医疗体系的高收入国家，经济毒性仍是重大挑战。研究发现，高收入国家内部也存在结构障碍，公共和私人保险公司严格的资格要求限制了患者对具有成本效益技术的获取15。
低收入和中等收入国家
低收入和中等收入国家在应对糖尿病相关经济毒性方面面临独特挑战，其健康保险和覆盖结构尚在发展中。在低收入国家，医疗基础设施有限，保险覆盖范围小，糖尿病的经济负担尤为突出。例如，加纳的国家健康保险计划未能满足 1 型糖尿病患者及其护理人员对降低成本的期望，特别是对于非胰岛素用品如测试条和血糖仪的保障不足1617。
在许多非洲低收入国家，糖尿病技术市场渗透率极低，1 型糖尿病导致的预期寿命损失极高。印度尽管有政府举措，但糖尿病护理中的经济毒性问题依然严峻。其医疗融资结构加剧了这一挑战，政府赞助的健康保险计划主要覆盖住院服务，不包括门诊护理，而糖尿病管理高度依赖门诊服务。此外，公共卫生设施中免费或补贴基本药物供应不足，患者只能从市场购买，导致自付费用增加或放弃治疗。在印度，只有 10 - 15% 的 1 型糖尿病（T1D）患者使用先进糖尿病技术管理血糖1819。
糖尿病经济毒性的机制
糖尿病管理的直接成本
糖尿病管理的直接成本是经济毒性的重要组成部分，包括药物（尤其是胰岛素）、血糖监测用品和设备、以及用于常规疾病管理和治疗并发症的医疗服务费用。
在药物成本方面，糖尿病药物（特别是胰岛素）的费用及相关保险覆盖情况是经济毒性的主要来源。在美国，胰岛素和糖尿病相关用品的自付费用在 2005 年至 2017 年间大幅增加，即使调整通货膨胀因素后，私人保险患者的费用仍上涨了 54%，高免赔额健康计划患者的费用增长更为显著，达 70%。实施《平价医疗法案》后，美国每人每年的胰岛素总支出几乎翻倍， uninsured 患者的自付胰岛素成本更是大幅增加。非胰岛素药物也给糖尿病患者带来沉重经济负担，在美国，服用三种或更多类糖尿病药物的患者每年自付药物费用高昂，部分患者每年仅药物费用就接近 3000 美元。在中低收入国家，药物成本相对负担更大，如在埃塞俄比亚，最便宜的仿制药在公共和私人医疗环境中都难以负担；在印度，许多家庭因糖尿病护理费用失去 10 - 40% 的家庭总收入，大量患者因费用问题无法负担胰岛素和二甲双胍，部分地区甚至有 71.5% 的糖尿病患者因费用障碍未服用糖尿病药物202122。
血糖监测用品和设备的成本也是直接费用的重要部分。在印度尼西亚，血糖仪和葡萄糖试纸价格不菲，对于月平均家庭收入较低的家庭来说，是一项不小的负担。在中国，约 89.5% 的老年糖尿病患者因经济原因不愿监测血糖，因为血糖测试条未纳入医疗保险，需患者自行承担费用2324。
医疗服务成本，如咨询、实验室测试和住院费用，也显著增加了糖尿病患者的经济毒性。在印度德里，2 型糖尿病患者家庭的门诊护理自付直接成本较高，部分家庭可能因此失去 10 - 40% 的家庭总收入。对于有并发症的患者，费用更是急剧上升，如在印度南部，糖尿病足溃疡患者的年自付总支出中位数较高，许多患者面临灾难性支出2526。
间接成本和更广泛的经济影响
除直接医疗费用外，间接成本对糖尿病患者的整体经济毒性也有重要贡献。这些间接费用包括因错过工作或工作能力下降导致的生产力损失、护理人员负担对家庭财务的影响以及前往医疗机构的交通费用27。
在德国，患 1 型糖尿病儿童的家庭中，母亲的职业受到显著影响，部分母亲甚至停止工作或减少工作时间，家庭经济损失明显，凸显了性别在护理人员负担上的差异。在印度尼西亚和肯尼亚，农村糖尿病患者的交通费用是糖尿病相关经济负担的重要组成部分，他们常需前往城市中心接受专科护理，交通成本较高。时间成本，包括前往就诊、等待护理和在家管理糖尿病的时间，也增加了整体负担，虽然难以用金钱量化，但这些时间成本意味着患者和家庭放弃了潜在收入2829。
护理人员负担也是一项重要的间接成本，尤其对于儿童、老年患者和有并发症的患者。在沙特阿拉伯，患 1 型糖尿病儿童家庭的护理人员面临多方面压力，包括经济、身体、社会、精神和情感等，部分家庭出现停止储蓄、贷款和减少非必要消费等经济困难情况。在印度，儿童 1 型糖尿病患者家庭的护理人员负担导致家庭经济压力巨大，部分家庭支出超过收入，面临财务崩溃3031。
应对经济毒性的干预措施
政策层面的方法
多个地区实施了旨在应对经济毒性的政策干预措施，尤其是针对药物成本的措施。美国 25 个州实施了胰岛素自付费用上限，《通货膨胀削减法案》对医疗保险受益人的胰岛素设定了每月 35 美元的上限。研究表明，州一级的费用上限通常能降低自付支出，但对胰岛素使用的影响不一32。
一些研究发现，州胰岛素自付费用上限虽降低了自付成本，但未导致胰岛素使用量总体增加，可能是因为除直接成本外，还有其他因素影响胰岛素的使用。不过，在科罗拉多州，对胰岛素自付费用的立法限制使部分患者的胰岛素治疗依从性提高，这表明费用上限对面临高经济障碍的患者可能最为有效3334。
在印度，政府推出了相关计划以提供价格合理的优质仿制药，旨在减轻糖尿病药物的经济负担。此外，印度的小规模研究显示，为资源匮乏地区的 1 型糖尿病儿童提供持续血糖监测，可显著降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平，说明解决技术获取的经济障碍能带来重要临床益处3536。
医疗系统层面的方法
医疗系统干预措施旨在通过改变护理提供和支持结构来应对经济毒性，但面临实施挑战。有研究对针对 2 型糖尿病医疗补助成员的社会需求导航干预进行随机对照试验，发现该干预对糖化血红蛋白（HbA1c）测试结果和其他健康指标无显著影响，表明仅靠导航可能不足以解决潜在的结构障碍3738。
另一项对糖尿病患者未满足社会需求的干预评估发现，该干预在降低糖化血红蛋白（HbA1c）、满足需求、减少成本相关非依从性和减轻感知经济负担方面，与对照组相比均无显著改善。这表明，可能需要更全面的方法，同时解决医疗服务提供和更广泛的社会决定因素，才能有效降低经济毒性39。
个人层面的方法
在个人层面，有多种干预措施帮助患者应对经济挑战。研究发现，糖尿病患者中普遍存在关于成本的讨论和成本应对策略，但部分患者为支付药物费用减少基本生活需求支出，如减少食物开支，这对糖尿病管理可能产生反作用40。
有研究为患者和初级护理临床医生提供了减轻糖尿病管理经济负担的指导，强调临床医生应提高对经济影响的认识，并采取措施降低成本，如合理选择药物、利用援助计划和优化保险等。该框架还强调临床医生与患者应积极讨论成本问题，提高医疗服务提供者对经济负担的认识，可能会促使他们在开药和制定治疗建议时更注重成本41。
研究议程：解决知识差距
尽管关于糖尿病经济毒性的研究不断增加，但仍存在显著知识差距，未来重点研究方向包括：开发可在不同环境中实施的糖尿病特异性经济毒性标准化测量方法；开展纵向研究，考察经济毒性对临床结局、生活质量和经济福祉的长期影响；对政策、系统和个人层面的干预措施进行严格评估，尤其是在不同人群和环境中的效果；评估新兴糖尿病技术对不同人群和支付系统中经济毒性的影响；扩大关于经济毒性如何影响家庭系统（包括糖尿病患者护理人员）的研究；确定在不同环境中实施和推广减少经济毒性干预措施的有效策略424344。
结论
经济毒性是全球糖尿病护理中的重大挑战，影响着不同医疗系统和社会经济背景下的患者。糖尿病给个人和家庭带来沉重经济负担，影响药物依从性、健康结局和生活质量，其经济影响不仅包括直接医疗成本，还涉及生活的诸多方面以及在医疗和基本生活需求之间的艰难权衡4546。
研究表明，糖尿病经济毒性广泛存在，自付支出、成本相关非依从性和财务压力在各国普遍存在。直接成本（如药物、监测用品和医疗服务费用）和间接成本（如生产力损失、交通费用和护理人员负担）都是总体经济负担的主要贡献因素，但其相对重要性因环境而异。不同地理区域、医疗系统和人群亚组之间在经济毒性方面存在显著差异，这凸显了采取因地制宜方法的必要性47。
未来应致力于开发经济毒性的标准化测量方法，实施和评估适合不同环境的干预措施，并确保解决方案不仅关注直接成本，还能解决糖尿病带来的更广泛经济影响。通过跨部门的协调行动，有望有效减轻糖尿病经济毒性的沉重负担48。
