高龄脓毒性休克患者高目标平均动脉压（MAP）治疗的 “双刃剑” 效应：多中心研究新发现

为探究高目标平均动脉压（MAP）对脓毒性休克的影响，研究人员开展 “OPTPRESS” 多中心随机对照试验。结果显示，与标准治疗相比，高目标 MAP 显著增加高龄患者死亡率。该研究为临床治疗提供重要参考。

　　脓毒性休克，如同隐藏在人体健康防线背后的 “杀手”，时刻威胁着患者的生命。在全球范围内，它都是医疗领域面临的重大挑战。即便在医疗技术发达的国家，其死亡率也高达约 38.5%。目前，对于脓毒性休克患者循环管理的关键因素 —— 最佳目标血压，医学界仍存在诸多争议。此前，欧美国家的随机试验表明，血管扩张性休克中目标 MAP＞65 mmHg 并非总是有益；而部分研究又提出，对于患有慢性高血压的脓毒性休克患者，目标 MAP 设定为 80 - 85 mmHg 或许有益。但由于不同患者的器官灌注自动调节机制受多种因素影响，如人口统计学特征、疾病类型及严重程度等，在种族、疾病特异性或慢性高血压患病率等方面，过往试验未充分研究的人群中，目标 MAP 的效果有待进一步探究。同时，鉴于之前试验结果可能受儿茶酚胺相关不良事件影响，因此，探寻一种能减少儿茶酚胺用量的方案来研究高目标 MAP 的效果迫在眉睫。

在此背景下，日本多个机构的研究人员开展了一项名为 “Optimal Target Blood Pressure in Elderly with Septic Shock（OPTPRESS）” 的多中心、务实、开放标签、随机对照试验。该研究在日本 29 家医院进行，共纳入 518 名年龄≥65 岁的脓毒性休克患者。研究人员将患者随机分为高目标组（目标 MAP = 80 - 85 mmHg）和对照组（目标 MAP = 65 - 70 mmHg），旨在评估高目标 MAP 对患者的影响。最终研究发现，与以 65 - 70 mmHg 为目标 MAP 的管理方案相比，以 80 - 85 mmHg 为目标 MAP 的管理方案显著增加了患者的死亡率。该研究成果发表在《Intensive Care Medicine》杂志上，为脓毒性休克的临床治疗提供了重要参考。

研究人员开展此项研究时，采用了以下几个主要关键技术方法：

1. 随机分组：通过基于网络的系统，利用中央计算机生成的分配序列，将患者以 1:1 的比例随机分配至高目标组和对照组。同时，根据患者是否有慢性高血压病史以及年龄（＜80 岁或≥80 岁）进行分层区组随机化，以确保组间均衡性。
2. 设定观察指标：确定主要终点为随机化后 90 天的全因死亡率；次要终点包括 28 天全因死亡率、脓毒症死亡率、24 小时乳酸清除率、28 天无呼吸机使用天数、无肾脏替代治疗（RRT）天数、无儿茶酚胺使用天数以及安全性终点等，通过对这些指标的监测来评估治疗效果。
3. 统计分析：基于预设的统计分析计划，由独立的统计学家进行分析。主要分析采用意向性分析，对符合方案集的参与者进行次要分析，运用多种统计方法，如 Fisher 精确检验、逻辑回归、Kaplan - Meier 曲线估计、对数秩检验等，对不同组间的差异进行比较和评估。

研究结果具体如下：

1. 患者基线特征：最终纳入分析的 516 名患者均为日本人，总体人群的中位年龄（四分位间距）为 78 岁（73 - 85）。两组患者在年龄、性别、民族、合并症、感染源、随机化时的平均血压、乳酸水平等基线特征方面相似，这为后续研究结果的可靠性提供了保障。
2. 血压管理及血管活性药物使用情况：在复苏期间及之后，高目标组的 MAP 在最初 64 小时显著高于对照组。高目标组首次达到目标 MAP 的中位时间为 3 小时（1 - 7），对照组为 1 小时（0 - 3）。高目标组的血管活性药物使用中位时间为 65 小时，对照组为 42 小时。高目标组使用的去甲肾上腺素和血管加压素的累积剂量均高于对照组，这表明高目标组为达到较高的 MAP，需要使用更多的血管活性药物。
3. 临床结局：
   • 死亡率：90 天时，高目标组有 101 名患者（39.3%）死亡，对照组有 74 名患者（28.6%）死亡，风险差异为 10.7（95% 置信区间，2.6 - 18.9）；28 天时，高目标组的全因死亡率和脓毒症死亡率也均高于对照组。这明确显示高目标 MAP 策略会增加患者死亡率。
   • 器官支持相关指标：高目标组 28 天无 RRT 天数、无呼吸机使用天数、无儿茶酚胺使用天数均显著低于对照组，这意味着高目标 MAP 策略对患者器官支持方面并无益处，反而可能加重器官功能负担。
   • 安全性终点：高目标组的心律失常、血栓栓塞、非血栓栓塞性缺血以及需要输血的出血事件等主要安全性结局的发生频率均更高，进一步表明高目标 MAP 策略可能带来更多不良事件。
   
   

研究结论和讨论部分指出，在日本高龄脓毒性休克患者中，尽管采用了减少儿茶酚胺用量的血管加压素方案，但以 80 - 85 mmHg 为目标 MAP 的管理方案并未降低死亡率，反而显著增加了死亡率。在所有亚组中，包括已知患有慢性高血压的患者，均未观察到高 MAP 策略的临床益处。同时，研究还发现，虽然高目标组血管活性药物相关风险可能超过低血压相关风险，但两组在除脓毒症外的死亡原因（如缺血性事件）上并无差异。

该研究具有重要意义，它为脓毒性休克患者的血压管理提供了新的依据。提醒临床医生在治疗脓毒性休克患者时，除非有新的证据出现，否则应谨慎使用高剂量血管活性药物来追求高目标 MAP。此外，研究也指出了当前研究的局限性，如开放标签设计可能引入偏倚、固定区组可能导致随机化隐匿效果不佳等，为后续研究提供了改进方向。未来，应进一步探索个性化血流动力学管理的有效性，结合患者心血管状况，利用超声心动图或血流动力学监测设备，为脓毒性休克患者制定更精准的治疗方案，以提高患者的生存率和预后质量。