突破房颤防治困境：急诊科出院患者卒中预防策略的革新性探索

在房颤（AF）患者的卒中预防领域，口服抗凝药（OAC）虽能降低风险，但美国急诊科（ED）出院患者的 OAC 使用情况不明。研究人员对此开展研究，发现 7 年间 ED 出院的高卒中风险 AF 患者的卒中预防措施有所增加，但存在性别和年龄差异。这为改善 AF 血栓预防提供方向。

　　在医学的广阔领域中，心房颤动（Atrial Fibrillation，AF）如同潜藏在人体内部的 “定时炸弹”，时刻威胁着人们的健康。AF 是一种常见的心律失常疾病，它不仅会显著增加患者的发病率和死亡率，更令人担忧的是，它能让个体一生中患卒中的风险提升至正常人的五倍以上。在这场与疾病的较量中，口服抗凝药（Oral Anticoagulation，OAC）本应是对抗 AF 相关血栓栓塞事件的 “有力武器”，大量前瞻性随机对照临床试验已证实其能有效降低风险，全球医学指南也大力推荐在合适的患者中及时使用 OAC 。然而现实却不尽如人意，“真实世界” 的数据显示，在那些最需要 OAC 保护的 AF 患者中，竟有高达三分之二的门诊患者未按指南要求接受 OAC 治疗。更令人深思的是，一项针对美国急诊科（Emergency Department，ED）患者的医疗保险研究发现，即便患者符合卒中预防的条件，也仅有不到 20% 的新发 AF 患者被开具 OAC 处方，卒中风险似乎被忽视了。

每年，美国有超过 50 万急性 AF 患者涌入急诊科，这里往往是 AF 治疗旅程的起点。随着直接口服抗凝药（Direct Oral Anticoagulants，DOACs）的日益普及和使用便利性的提升，急诊科本应成为改善 AF 治疗轨迹的关键场所，但实际上却被忽视了。为了打破这一困境，来自多个研究机构的研究人员（其中第一作者来自美国俄勒冈健康与科学大学）联合开展了一项重要研究，该研究成果发表在《International Journal of Emergency Medicine》上。此次研究聚焦于急诊科出院的易发生卒中的 AF 患者，旨在深入探究他们在出院时及短期内的卒中预防措施，并找出影响 OAC 处方延迟的因素，为后续长期结果（如卒中及出血风险）的研究奠定基础，同时验证卒中风险分层评分在急诊科患者群体中的适用性。

为了实现研究目标，研究人员采用了多种关键技术方法。他们进行了一项回顾性队列研究，研究样本来自北加利福尼亚州 21 个社区医疗中心，涵盖了 2010 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日期间的成年健康计划成员。通过筛选，确定了患有非瓣膜性 AF、高卒中风险（CHA₂DS₂-VASc 评分≥2）、低 / 中度出血风险（HAS-BLED 评分 < 4）且在急诊科就诊时未使用 OAC 的患者。研究人员收集了患者的多种信息，包括人口统计学特征、卒中风险分层评分、出血风险评分等，并运用描述性统计、双变量分析以及层次化多变量风险调整模型等统计学方法进行数据分析。

下面来看具体的研究结果：

1. 研究对象筛选结果：在 2010 - 2017 年期间，319,961 名至少有一次急诊科 AF 诊断的成年健康计划成员中，仅有 9603 名符合研究的纳入标准，形成了主要分析样本。多数患者因 AF 并非主要诊断、保险覆盖存在缺口或有当前 / 近期 OAC 使用证据等原因被排除 。
2. 患者及处方特征：研究队列的平均年龄为 73.1 ± 11.4 岁，女性占比 62.3%，非西班牙裔白人占比 76.3% 。在 14 天内，有 26.8% 的患者接受了 OAC 治疗（OAC Action）。男性、75 - 84 岁的患者、亚洲人以及 CHA₂DS₂-VASc 评分 4 - 5 的患者接受 OAC 治疗的比例相对较高 。从时间趋势来看，2010 年至 2017 年，OAC Action 的比例从 21.0% 提升至 43.6%，但急诊科直接开具 OAC 处方的比例依然较低，从 2010 年的 2.4% 增长到 2017 年的 6.0% 。
3. 影响因素分析：多变量分析显示，女性和年龄大于 85 岁的患者接受 OAC Action 的可能性比男性和小于 64 岁的患者低约 4% 。西班牙裔白人患者接受 OAC Action 的比例较高，而黑人 / 非裔美国人和亚洲人与非西班牙裔白人相比，差异不显著或处于临界显著状态。CHA₂DS₂-VASc 风险评分为 4 - 5 的患者，其接受抗凝治疗的比例比评分为 2 - 3 的患者高 4.5%，但评分为 6 - 9 的最高风险组与 2 - 3 的最低风险组在 OAC 处方率上并无差异 。此外，亚洲医生采取 OAC Action 的比例比其他种族 / 族裔的医生高 4.5% 。

研究结论和讨论部分意义重大。研究发现，在 8 年的研究期间，尽管急诊科 AF 患者的适当卒中预防措施有所增加，但性别和年龄差异问题突出。女性接受适当卒中预防措施的可能性比男性低 3.5%，这一结果与其他研究相似，提示可能存在性别偏见，需要开展针对性培训来缩小差距。对于高龄患者，虽然医生根据当前指南采取适当行动的可能性较低，但考虑到高龄患者使用 OAC 的净临床获益可能会因其他风险因素（如出血、死亡等）而降低，医生的直觉可能与新证据相符 。同时，研究还发现 DOACs 的市场可用性与 OAC 处方率的增加相关，这表明处方的便利性会影响医生的处方行为。未来可通过降低患者使用 DOACs 的成本、借助抗凝管理服务（Anticoagulation Management Service，AMS）以及提供临床决策支持（Clinical Decision Support，CDS）工具等策略来改善高风险 AF 患者的 OAC 处方情况。然而，研究也存在一定局限性，如研究结果仅适用于有处方保险的健康计划成员，未评估急诊科处方对后续临床结果的影响等。尽管如此，这项研究为 AF 患者的卒中预防提供了重要的见解，为后续研究和临床实践改进指明了方向，有望推动 AF 防治领域的进一步发展。