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痛性糖尿病神经病变（PDN）严重影响患者生活质量且经济负担重。研究人员开展了 PDN 神经调节疗法的网络荟萃分析（NMA），发现 7 种疗法比假干预效果好，TENS 和 SCS 效果显著。该研究为临床治疗提供指导，助力医患决策。
近年来，糖尿病在全球的患病率持续攀升。据估算，2014 年全球有 4.22 亿成年人患糖尿病，到 2045 年可能会多达 6.29 亿人。而痛性糖尿病神经病变（PDN）作为糖尿病常见的并发症，约三分之一到二分之一的糖尿病患者会受到影响。PDN 不仅会让患者遭受如阵发性灼痛、刺痛、电击感等多种疼痛折磨，还常常伴随抑郁、焦虑和睡眠障碍，极大地降低了患者的生活质量。同时，PDN 也带来了沉重的经济负担，患者的医疗费用比无神经病变的糖尿病患者高出许多，住院率和生产力损失也更高。
目前，针对 PDN 的治疗面临诸多困境。在药物治疗方面，虽然临床指南推荐使用三环类抗抑郁药、5 - 羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂、抗癫痫药物等，但这些药物疗效有限，且副作用较多。例如，加巴喷丁类药物可能会增加呼吸抑制的风险，患者长期治疗的依从性也较差，很多患者在治疗 6 个月内就停止用药，导致病情无法得到有效控制。
在此背景下，神经调节疗法作为一种潜在的替代治疗策略，受到了越来越多的关注。然而，此前的研究存在不少局限。现有荟萃分析大多聚焦于两两比较，无法全面提供所有可用治疗方式的疗效等级；一些新兴技术，如频率节律性电调制系统（FREMS）和中脑 - 间脑调制（MDM），也未被纳入先前的定量综合分析；传统荟萃分析难以整合通过共同对照（如假治疗）比较不同积极干预措施的间接证据，这使得临床医生在选择最佳治疗方案时面临困难。
为了解决这些问题，陆军（第三军医）大学第二附属医院（新桥医院）疼痛与康复科等机构的研究人员开展了一项关于评估神经调节疗法治疗 PDN 的随机对照试验的网络荟萃分析（NMA） 。该研究成果发表在《Neurology and Therapy》上，为临床治疗提供了重要的参考依据。
研究人员为开展此项研究，主要运用了以下关键技术方法：
- 文献检索：在 PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science 和 Scopus 等多个数据库中进行系统检索，收集从数据库建立至 2024 年 10 月 1 日的相关随机对照试验（RCTs） 。
- 数据处理与分析：由两位评审员独立筛选文献，提取数据，并评估纳入研究的偏倚风险。使用 CINeMA 工具评估证据的可信度。对提取的数据进行转换和整合，采用 Stata 软件进行统计分析 。
研究结果如下：
- 研究筛选与特征：从多个数据库初步检索到 690 项研究，经筛选后最终纳入 12 项研究，涉及美国、意大利、土耳其等多个国家的 922 名参与者。这些研究涵盖了多种神经调节疗法，包括经皮电刺激神经疗法（TENS）、经皮电刺激神经疗法（PENS）、重复经颅磁刺激（rTMS）等123。
- 疗效结果：在评估的 8 种神经调节疗法中，所有疗法在缓解疼痛强度方面均优于假干预。其中，TENS 的累积排名曲线下面积（SUCRA）值最高，脊髓刺激（SCS）紧随其后。在最终随访时间点，只有接受 SCS 治疗的患者疼痛强度有统计学意义的显著降低4。
- 不同疗法的特点
- TENS：具有良好的短期镇痛效果，通过外周门控机制和中枢阿片介导途径发挥双重镇痛作用，高频刺激（80 - 100Hz）效果更佳，但疗效在 6 个月时有所减弱5。
- SCS：作为一种侵入性治疗方法，能通过植入电极刺激脊髓背柱缓解疼痛。其低频（40 - 60Hz）刺激通过产生感觉异常来缓解疼痛，但患者耐受性是个问题；高频（10kHz）刺激则不会引起感觉异常，且被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗 PDN 相关下肢疼痛。SCS 不仅能缓解疼痛，还可能对代谢调节产生影响，如减少糖尿病患者的胰岛素需求910。
- PENS：是介于非侵入性和侵入性干预之间的一种过渡方式，具有一定的中期疗效，能实现一定的阿片类药物节省效果，但技术复杂，患者脱落率较高6。
- rTMS：对 M1 区的刺激比背外侧前额叶皮层（DLPFC）协议更有效，10Hz 的 M1 刺激范式有累积镇痛效果，延长连续 θ 爆发刺激（pcTBS）是一种高效的替代方案，且 DLPFC 靶向的 pcTBS 对改善情感性疼痛有独特作用7。
- 脉冲电磁场疗法（PEMF）：在农村护理环境中具有成本效益，在缓解疼痛方面与标准 TENS 相当，且患者依从性更高，可能通过外周神经去极化和一氧化氮介导的血管舒张发挥作用8。
- 经颅直流电刺激（tDCS）：具有一定的镇痛效果，通过调节皮层兴奋性发挥作用，但不同研究之间存在显著异质性，且缺乏长期疗效和生活质量指标的评估11。
- FREMS：在缓解 PDN 疼痛方面效果较好，可能通过增强微循环和调节神经元发挥作用12。
- MDM：在疗效排名中最低，多项研究显示其与假治疗相比在缓解疼痛方面无显著差异，存在解剖学不合理、 publication bias 和理论矛盾等问题13。
研究结论和讨论部分指出，该 NMA 是目前对 PDN 神经调节疗法最全面的比较评估，为临床医生和患者选择合适的治疗方案提供了重要依据。研究揭示了不同神经调节疗法的疗效差异和特点，如 TENS 的短期高效、SCS 的长期持久等，这有助于根据患者的具体情况制定个性化的治疗策略。然而，研究也存在一些局限性，如大多数 RCTs 是将神经调节疗法与传统医疗管理进行比较，直接比较不同神经调节疗法的研究较少，疼痛评估的主观性和样本量有限可能导致偏倚等。未来的研究需要更多直接比较不同神经调节疗法的试验，同时应注重整合个体患者数据，以更准确地评估这些疗法的疗效和安全性，进一步优化 PDN 的治疗方案，提高患者的生活质量。
