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本文通过系统评价和荟萃分析，对比了头低脚高位腹腔镜手术中压力控制通气（PCV）、压力控制容量保证通气（PCV-VG）和容量控制通气（VCV）的效果。发现 PCV 和 PCV-VG 能降低气道峰压（Ppeak）、提高动态顺应性（Cdyn），但氧合效果与 VCV 无差异，PCV-VG 或为最优模式。
引言
腹腔镜手术常采用气腹和头低脚高位，能加快康复、缩短住院时间、提高生存率，但气腹会对心肺产生不良影响，头低脚高位会加重这些影响。容量控制通气（VCV）在头低脚高位和气腹时会导致高气道压力；压力控制通气（PCV）通过减速气流提供恒定吸气气道压力，但肺顺应性受损时可能出现通气不足；压力控制容量保证通气（PCV-VG）是 PCV 的替代方式，能自动计算压力限制，以最低气道压力提供预设潮气量。目前对于头低脚高位腹腔镜手术的最佳机械通气模式尚无共识，因此开展此项系统评价和荟萃分析。
材料和方法
- 注册与遵循准则：本系统评价和荟萃分析的方案在 PROSPERO 注册，遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南进行。
- 信息来源与检索策略：全面检索 PubMed、Embase、Cochrane Library 和 Web of Science 数据库中截至 2024 年 12 月发表的英文文章，同时检索临床试验注册中心的未发表研究，并查阅检索到文献的参考文献，以确定潜在符合条件的试验。
- 纳入与排除标准：纳入标准为 18 岁及以上择期行头低脚高位腹腔镜手术的成年患者、随机对照试验（RCTs）、比较 PCV 或 PCV-VG 与 VCV 的研究；排除标准包括体重指数（BMI）≥30 kg/m2 、非择期手术、非英文研究、数据缺失或无法有效提取的 RCTs、无全文的文章。
- 研究选择与数据提取：两名研究人员独立检索、评估标题、摘要和全文，获取潜在相关文章，分歧通过共识解决，或由第三名研究人员给出意见。两名研究人员通过预分配的标准化数据汇总表独立提取数据，差异通过与第三名审核人员检查和讨论解决，向原始作者索要不完整或缺失的数据。提取的变量包括试验特征、人口统计学数据、干预和对照程序以及主要结局。在麻醉诱导后（T1）、气腹和头低脚高位 15 - 40 分钟（T2）、约 60 分钟（T3）、约 120 分钟（T4）、二氧化碳（CO2 ）放气且患者恢复仰卧位后（T5）五个时间点比较结局。主要结局为气道峰压（Ppeak）、平台气道压（Pplat）和动态顺应性（Cdyn），次要结局为血气分析。
- 质量评估：使用修订的 Cochrane 偏倚风险 2.0 工具评估纳入 RCTs 的质量，该工具包括随机化过程、偏离预期干预、缺失结局数据、结局测量和报告结果的选择五个领域，每个领域评为 “低”“有些担忧” 或 “高”。使用推荐分级、评估、开发和评价（GRADE）框架评估证据强度。
- 统计分析：使用 Review Manager 5.3 软件和 Stata 17.0 进行统计分析，计算变量的效应量为均数差（MD）及其 95% 置信区间（CI）。由于试验间存在广泛的临床和方法学差异，采用随机效应模型。进行亚组分析探究可能的异质性，考虑到异质性存在时进行敏感性分析。使用 WebPlotDigitizer 提取图形数值数据，将中位数和四分位数间距（IQRs）转换为均值和标准差（SDs）。未评估发表偏倚，因为每个结局纳入的研究少于 10 项。
结果
- 研究选择：从数据库和其他来源共识别出 251 篇文章，筛选后检索到 49 篇全文，最终 16 项研究纳入本荟萃分析。
- 研究特征：16 项研究中，9 项比较了 VCV 与 PCV，8 项比较了 VCV 与 PCV-VG。研究涉及腹腔镜妇科手术、机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术及其他手术。
- 偏倚风险总结：5 项 RCTs 为低偏倚风险，10 项为有些担忧，1 项为高偏倚风险。
- 术中 Ppeak：13 项试验报告了术中 Ppeak。T1 时，PCV 组和 PCV-VG 组与 VCV 组相比，术中 Ppeak 无显著差异；T2、T3、T4、T5 时，PCV 组和 PCV-VG 组术中 Ppeak 显著低于 VCV 组，但 PCV-VG 组在 T5 时与 VCV 组差异不显著。亚组分析、meta 回归和敏感性分析结果表明，手术类型对结果无影响，结果稳健。
- 术中 Pplat：6 项试验报告了 Pplat。PCV 组与 VCV 组、PCV-VG 组与 VCV 组在各时间点 Pplat 均无显著差异。亚组分析、meta 回归和敏感性分析结果表明，手术类型对结果无影响，结果稳健。
- 术中 Cdyn：14 项试验报告了 Cdyn。T1 时，PCV 组和 PCV-VG 组与 VCV 组相比，术中 Cdyn 无显著差异；T2、T3、T4、T5 时，PCV 组和 PCV-VG 组 Cdyn 显著高于 VCV 组，但 PCV 组在 T4、PCV-VG 组在 T2 时与 VCV 组差异不显著。亚组分析、meta 回归和敏感性分析结果表明，手术类型对结果无影响，结果稳健。
- 血气分析：对动脉氧分压（PaO2 ）、动脉二氧化碳分压（PaCO2 ）和 pH 在五个时间点进行分析，因 PCV 与 VCV 组间 pH 数据有限未进行统计分析。多数时间点，PCV 组与 VCV 组、PCV-VG 组与 VCV 组在PaO2 、PaCO2 、pH 值和PaO2/FiO2 方面无显著差异，仅 PCV 组在 T4 时PaCO2 低于 VCV 组。亚组分析、meta 回归和敏感性分析结果表明，结果稳健。
讨论
本荟萃分析首次比较了头低脚高位腹腔镜手术中 PCV、PCV-VG 与 VCV 在呼吸力学和血气分析方面的差异。结果表明，PCV 和 PCV-VG 能降低 Ppeak、提高 Cdyn。VCV 提供固定流量保证预设潮气量，但在头低脚高位腹腔镜手术中易导致高气道压力，增加呼吸机相关性肺损伤（VILI）风险；PCV 理论上可限制气道峰压、改善动脉氧合、降低 VILI 风险；PCV-VG 结合了减速和恒压的优点，能在不增加气道压力的情况下保证目标潮气量。然而，本研究也存在局限性，如排除了呼吸系统疾病和肥胖患者、纳入研究样本量小且异质性高、缺乏对术后肺部并发症的综合统计分析等。
结论
本荟萃分析显示，在头低脚高位腹腔镜手术中，PCV 和 PCV-VG 在手术全程能提供更低的 Ppeak 和更高的 Cdyn，但氧合效果不比 VCV 好。PCV-VG 可能是最佳通气模式，但目前证据有限，需进一步研究证实其优势。
