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该研究对比整合协作护理团队（ICCT）模式与常规护理（TAU），对 14 - 17 岁有心理健康和物质使用问题的青少年进行 12 个月干预。虽两组临床差异不明显，但 ICCT 组服务获取更快、精神科资源使用更少，为青少年心理健康服务提供新方向。
研究背景
在青少年群体中，心理健康和物质使用（MHSU）障碍问题较为突出，约 20% 的青少年受其影响。然而，多数有 MHSU 问题的青少年无法获得循证治疗，在接受护理时面临诸多障碍。尽管未能提供充分的 MHSU 干预会带来个人、社会和经济等多方面的成本，但这些障碍依然存在。在全球范围内，10 - 24 岁青少年的心理健康问题在整体疾病负担中占比很大。
为应对这些问题，综合青少年服务（IYSs）模式应运而生，如澳大利亚的 headspace 和爱尔兰的 Jigsaw。这些模式由青少年、家庭、医疗保健从业者和系统专家共同设计，具有多学科特点，通过基于需求的规划和基于测量的护理（MBC），在青少年友好的环境中提供服务，包括循证心理治疗、初级保健、同伴和家庭支持以及社会服务等。但目前缺乏对这些综合模式的对照临床试验评估，相关证据多基于准实验或前后项目评估，无法为政策制定者和临床医生提供足够指导。
研究团队开发了一种基于 headspace 的整合协作护理团队（ICCT）模式，该模式根据青少年需求的紧迫性调配社区机构的现有心理社会资源。本研究旨在通过一项务实的随机临床试验（RCT），对比 ICCT 模式与医院门诊常规护理（TAU），探究在 14 - 17 岁有 MHSU 问题的青少年中，ICCT 模式在减少功能障碍方面是否更有效。
研究方法
- 试验设计：本研究为 2 组优势务实 RCT，按 1:1 将参与者分配至 ICCT 或 TAU 组，在个体层面进行随机化。研究遵循 CONSORT 指南，并使用 PRECIS 指南回顾性评估实用性。研究获得医院研究伦理委员会批准，在招募和随机化前，从青少年和护理人员处获得知情同意，且研究过程严格遵循已发表的试验方案。在项目的各个环节，包括领导、治理、研究设计、实施和解释，都有青少年和家庭的参与，其参与信息已在其他地方发表并进行了总结。
- 研究设置与招募：研究的医院站点包括加拿大多伦多的 1 家精神病医院、3 家综合医院和 1 家儿童医院；ICCT 站点位于多伦多的不同区域。从 2016 年 9 月至 2020 年 3 月招募符合条件的青少年，由于 COVID - 19 疫情限制，招募于 2020 年 3 月终止。符合条件的青少年在医院 intake 时被招募，并随机分配到医院的青少年精神科门诊常规护理（TAU）或 3 个 ICCT 中的一个。
- 参与者：参与者需满足年龄在 14 - 17 岁、因 MHSU 问题被转诊且有资格接受参与医院的任何门诊心理健康服务等条件，转诊至专科诊所（如自闭症、饮食失调、紧急护理）的青少年被排除。研究鼓励主要护理人员参与，但并非强制要求。研究详细说明了参与者的排除标准、识别、转诊和随机化细节，并在每个测量时间点为青少年和护理人员提供酬金。
- 随机化与盲法：研究助理使用随机区组设计，根据出生时的性别在每家医院的 2 个分层中分配参与者至 TAU 或 ICCT 组，使用 REDCap 软件进行随机化。在基线数据收集和随机化后，研究助理才知晓分配序列，而其他团队成员，包括独立结果评估者、研究团队和生物统计学家，对治疗分配保持盲态。但临床医生、青少年和护理人员无法对治疗分配设盲。
- 整合协作护理团队（ICCT）服务：ICCT 服务在大多伦多地区的 3 个社区站点提供。参与者根据需求接受不同强度的治疗，治疗团队由多学科临床人员（如精神科医生、社会工作者和护士从业者）、经过培训的同伴支持人员、初级卫生保健从业者和护理协调员组成。所有青少年最初都会接受一次以解决问题为导向的简短治疗（SFBT），以确定需求并提供问题解决支持。需要更多治疗的青少年会被分配到中等强度服务，包括团体辩证行为疗法（DBT）。出现潜在精神病症状或有自伤计划的青少年需要更高强度的服务，会立即转诊给 ICCT 儿童和青少年精神科医生进行咨询。若根据 MBC 协议 DBT 治疗无反应或患者要求用药，也会安排精神科医生咨询。2020 年 3 月，受 COVID - 19 疫情影响，服务从面对面转为线上。服务记录通过病历审查进行跟踪。
- 常规护理（TAU）服务：被随机分配到 TAU 的参与者在 5 家医院中的一家接受标准门诊服务，服务内容通常包括由精神科医生或社会工作者进行初步评估，随后根据需要转诊至团体或个体认知行为疗法或其他服务。服务记录同样通过病历审查进行跟踪。
- 测量与工具：在基线时评估的特征包括性别、性别认同和精神科诊断。收集出生时的性别信息，并通过青少年自我报告收集性别认同数据。同时，收集青少年的血统、种族或文化背景信息，以识别和理解健康不平等问题。训练有素的研究人员使用半结构化的情感和焦虑障碍儿童版诊断访谈（DIAS - C）评估青少年是否符合《精神障碍诊断与统计手册》（第五版）（DSM - 5）的精神科诊断标准。
- 研究结果：
- 主要结果：青少年代表选择哥伦比亚损伤量表（CIS；青少年自我报告版本）作为评估心理健康功能的主要结果指标。该量表共 13 个项目，使用 5 分制评估青少年在人际关系、广泛精神病理学以及学校、工作和休闲功能等方面在过去 2 周的情况，总分范围为 0 - 52 分，得分越高表示功能障碍越严重。在基线、6 个月和 12 个月时通过 REDCap 进行评估。
- 次要结果：包括护理人员报告的青少年功能、青少年和护理人员报告的一般精神病理学和物质使用情况、心理健康服务满意度以及健康服务的获取和使用情况。护理人员报告的 CIS 分数是次要结果之一，青少年和护理人员还需完成优势与困难问卷（SDQ）以测量过去 6 个月的一般精神病理学，计算总分时排除亲社会子量表。青少年需完成全球个人需求评估 - 简短筛查器（GAIN - SS）的物质使用问题子量表，将分数分为过去 3 个月有无物质使用问题两类。青少年和护理人员分别在 6 个月和 12 个月时完成安大略省心理健康和成瘾护理感知工具（OPOC - MHA）的客户和家庭或支持者版本，以测量服务满意度。通过病历审查收集健康服务获取和使用的数据，包括首次临床干预的等待时间和从基线到 12 个月内与精神科医生咨询的参与者人数。
- 统计分析：使用 SAS Enterprise Guide 7.1 进行统计分析。对于结局量表中缺失的项目或被评为 “不适用” 的项目，采用均值插补法进行处理。若某一测量指标缺失超过 50% 的项目，则将该观察值从分析中剔除。进行意向性分析，使用描述性统计总结青少年和护理人员的基线特征。通过线性混合效应模型（LMMs）和广义估计方程（GEEs）分别分析治疗组、时间以及治疗与时间的交互作用对相关指标的影响，并计算标准化部分 η2效应。使用两样本 t 检验比较组间在特定时间点的相关指标差异，计算标准化效应量 Cohen d 值和 φ 系数。原计划样本量为 500 人，因 COVID - 19 疫情实际样本量为 247 人，对青少年参与者进行了敏感性分析，调整了性别认同、基线年龄和招募研究地点等因素。
研究结果
- 样本描述：在 778 名接受评估的青少年中，247 名（31.7%）符合资格标准、愿意参与并被随机分配到 ICCT（n = 124）或 TAU（n = 123）组。两组的人口统计学特征均衡，青少年平均年龄为 15.7（1.1）岁，其中 85 名（34.4%）为男性，157 名（63.6%）为女性，5 名（2.0%）为跨性别者或性别认同多样者或数据缺失。青少年报告的血统或种族背景多样，大部分护理人员在基线时参与研究。各随访评估的测量完成率均在 82.0% 以上，且两组相似。ICCT 组和 TAU 组的 attrition 率分别为 16.9% 和 17.9%。
- 研究结果：
- 青少年报告的心理健康功能：组内两两对比显示，ICCT 组和 TAU 组青少年在 12 个月时的 CIS 平均得分均显著低于基线，表明两组青少年的心理健康功能均有改善。但在未调整模型和调整模型中，ICCT 组与 TAU 组在青少年 CIS 得分变化上均无显著的治疗与时间交互作用或差异。
- 护理人员报告的功能、青少年和护理人员报告的一般精神病理学和物质使用、心理健康服务满意度以及健康服务获取和使用：护理人员报告的 CIS 分数、青少年和护理人员报告的 SDQ 分数以及青少年和护理人员报告的 OPOC - MHA 分数在 12 个月与基线之间均有显著变化，但两组之间无显著差异。GAIN - SS 分数显示，ICCT 组和 TAU 组青少年在物质使用障碍筛查结果上在各时间点无显著差异，虽基线时 ICCT 组青少年有问题物质使用的可能性看似更高，但在 6 个月和 12 个月时两组情况发生逆转。在健康服务获取和使用方面，ICCT 组从随机化到首次临床干预的中位等待时间（9 天）短于 TAU 组（27 天），且 ICCT 组接受精神科医生诊疗的青少年人数（17.5%）少于 TAU 组（82.5%） 。
讨论
本研究与有 MHSU 经历的青少年及其护理人员合作，开发并测试了 ICCT 这一新型 IYS 模式。在 14 - 17 岁转诊至医院门诊接受 MHSU 服务的青少年中，ICCT 和 TAU 在功能变化和大多数次要测量指标上无差异。但两组青少年和护理人员均报告随着时间推移，功能和 MHSU 症状有显著改善，且两组在服务体验方面无差异。ICCT 组青少年能更快获得服务，且看精神科医生的可能性更低。这可能意味着更早获得服务对 MHSU 有益，但也可能存在 ICCT 组青少年在指定地点外寻求精神科支持，TAU 组青少年在等待医院服务时获取其他 MHSU 服务的情况，且在得出资源效率结论前需评估成本效益。
本研究是首个系统检验特定青少年综合服务模式的严谨务实 RCT，但也存在局限性。如青少年年龄范围较窄，COVID - 19 疫情限制导致研究提前结束、样本量不足，TAU 随时间演变包含了部分 ICCT 站点的服务，青少年功能测量方法有限且本研究使用的 CIS 存在局限性等。这些因素可能影响研究结果的普遍性和准确性。
尽管如此，ICCT 模式仍具有一定优势。它可提供初级心理健康护理，让精神科医生专注于最需要服务的青少年，对资源有限的社区具有可行性。未来，应进一步开展定性研究、亚组分析和经济评估，以更好地理解 ICCT 模式与 TAU 的差异，同时探索 ICCT 模式与医院服务的协作方式，评估公众对 IYS 模式的接受度，推动青少年心理健康服务的发展。
结论
本务实 RCT 为 14 - 17 岁青少年的综合服务模式与医院门诊精神病学服务的对比提供了证据。鉴于青少年对 MHSU 服务的高需求，尤其是在 COVID - 19 疫情之后，以及现有服务和资源的有限性，推广可及、有效且高效的青少年 MHSU 服务至关重要。本研究结果为建立一种与医院门诊服务协作整合的新型 MHSU 服务提供了初步证据基础，有助于推动青少年心理健康服务领域的发展。
