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本文通过对纽约州北部农村地区学生的横断面研究发现，有校本健康中心（SBHCs）的学区学生缺勤率显著低于无 SBHCs 的学区，尤其在小学生中更明显。这表明 SBHCs 或可减少农村学生缺勤，对改善农村学生健康和学习意义重大。
引言
生活在美国农村地区的孩子，由于就医路程遥远、缺乏公共交通以及医疗保健专业人员数量有限，在获取医疗服务时往往面临诸多障碍。家长带孩子去看病，可能导致孩子缺课、家长误工（甚至损失工资）。
校本健康中心（School - Based Health Centers，SBHCs）是设立在校园内，为学生提供便捷的身体、心理和牙科健康服务的诊所。其服务涵盖年度儿童健康检查、免疫接种、急性病护理、慢性病管理、心理健康护理以及口腔健康护理等。目前，美国 48 个州、哥伦比亚特区和波多黎各大约有 3900 个 SBHCs，农村学生使用 SBHCs 的可能性更高。
慢性缺勤与贫困相关，在农村、城市和郊区的发生率相近。2023 年，美国公立学校的平均每日出勤率为 90%，15% 的学校对学生缺勤问题极为担忧。美国儿科学会的政策声明指出，慢性缺勤与不良健康结果有关。
以往关于 SBHCs 与缺勤之间关系的研究结果不一。一些研究表明，使用 SBHCs 与学校出勤率呈正相关，而另一些研究则未发现这种关联。此前较少有研究评估农村社区中 SBHCs 与学校出勤率的关系，本研究旨在探讨农村地区设有 SBHCs 的学区与未设 SBHCs 的学区中，学生出勤率的差异，并假设设有 SBHCs 的学区学生缺勤率更低。
方法
研究背景
本横断面研究选取 2015 - 2016 学年至 2018 - 2019 学年，纽约州北部 4 县地区的学生作为研究对象，该地区医疗保健系统运营着一系列 SBHCs。该地区为农村，全县被指定为医疗、心理和牙科保健专业人员短缺地区，公共交通匮乏，社会经济发展指标低于州平均水平。学区规模较小，学校布局集中。设有 SBHCs 的学区中，部分学区有 2 个 SBHCs，分别服务小学和中学学生。所有学区由当地教育委员会独立管理，并由 3 个地区合作教育服务委员会之一提供服务。对比学区（未设 SBHCs）的情况与之相似，且地理位置通常相邻。SBHCs 由医疗保健系统的儿科部门赞助，有监督儿科医生，遵循相关指南和政策，多数被认定为以患者为中心的医疗之家。截至 2015 年，多数 SBHCs 已运营 3 年以上，平均运营时长为 10 年，学生在 SBHCs 的平均入学率超过 80%。
康奈尔大学机构审查委员会因本研究为对去识别化数据的二次分析，豁免了审查，因此无需获取知情同意。研究遵循加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南。
数据来源
本研究数据来自两个渠道。一是通过
NYEducationData.org获取纽约州的人口统计、财政和绩效变量；二是通过与合作教育服务委员会的数据使用协议，从纽约州信息报告服务处（由地区信息中心汇编）获取个体去识别化的学生出勤数据，涵盖 2015 - 2016 学年至 2018 - 2019 学年，32 个学区 52 所学校（14 个学区 18 所学校设有 SBHCs，18 个学区 34 所学校未设 SBHCs）的学生数据。出勤数据在分析前根据州报告要求编码为缺勤（包括各种形式，有理由或无理由）、出勤（包括迟到）或未知。由于标准化出勤数据从 2015 - 2016 学年开始可用，且 2019 - 2020 学年受 COVID - 19 疫情影响，故本研究仅纳入 2015 - 2016 学年至 2018 - 2019 学年的数据。通过唯一学区识别号将学区数据和出勤数据与该地区所有学区列表进行关联，确定哪些学区设有 SBHCs，且设有 SBHCs 的学区内所有学校均有 SBHCs。
缺勤率的计算方法为缺勤天数除以总入学天数。通过描述性和双变量分析处理该出勤变量的连续版本，并根据纽约州教育厅（NYSED）出勤类别（基于 2015 年《每名学生成功法案》[ESSA] 的联邦指导）对缺勤百分比进行分类：无风险（缺勤 0% - 4.99%）、慢性缺勤风险（缺勤 5% - 9.99%）和慢性缺勤（缺勤≥10%）。这种分类方式有助于评估与政策相关的影响，并将主要使用二分因变量，即慢性缺勤风险或慢性缺勤赋值为 0，无慢性缺勤风险赋值为 1。
SBHCs 状态（是否能使用 SBHCs）依据学生所在学区是否设有 SBHCs 来确定。分析纳入所有在设有 SBHCs 学区上学的学生，无论其是否在 SBHCs 注册接受护理，因为他们都接触到了 SBHCs 的存在。研究排除了学前班学生（n = 2736）、高中五六年级学生（n = 352）、幼儿园至 12 年级入学少于 130 天的学生（n = 5735）以及缺勤天数超过总入学天数 30% 的学生（n = 393）。排除这些学生后，最终样本为 66303 名幼儿园至 12 年级的学生。经方差分析，排除的观察对象中，不同 SBHCs 状态的学生在缺勤风险上无显著差异。
研究使用学区信息来证明对比的设有 SBHCs 和未设 SBHCs 的学区在社会经济地位和学区规模上具有相似性。采用纽约州教育厅（NYSED）提供的经济弱势学生百分比（ESSA 通过后通用的联邦和州定义）作为社会经济地位的指标之一，还使用综合财富比（社区每个学生的平均总应税财产财富与平均家庭收入的组合，转换为十分位数，最低十分位数代表最贫困的社区或学区，最高十分位数代表最富裕的）这一更广泛的社区财富衡量指标，同时通过幼儿园至 12 年级的总入学人数控制社区规模。
统计分析
研究总结了各学区各学年按 SBHCs 状态划分的缺勤天数百分比的分布情况，使用均值（标准差）和中位数（四分位数间距）表示。由于缺勤天数比例的分布呈右偏态，采用非参数 Wilcoxon 秩和检验比较不同 SBHCs 状态下的中位数缺勤百分比，使用 χ2 检验检测慢性缺勤类别中缺勤百分比的差异。运用多变量逻辑回归模型，在考虑学年、年级、性别、学区规模、经济劣势和社区财富的情况下，分析 SBHCs 状态与处于无风险缺勤类别（0% - 4.99%）的几率之间的关系。选择该结果变量是为了研究学生从慢性缺勤或有慢性缺勤风险转变为无慢性缺勤风险的情况，预期在此能发现关联。在最终模型中纳入选定的交互项，以评估 SBHCs 与个体和社区层面特征的独特关联。在无条件模型中检验学生所在学区的聚类效应，发现学生入学学区对出勤率变异性的解释不足 5%，因此未对 4 年数据中的 66303 个观察值运行多层模型。在敏感性分析中，按学年分别运行逻辑模型，以检查 SBHCs 与缺勤之间关联的差异。统计分析于 2024 年 5 月至 2025 年 2 月进行，双侧 P < 0.05 被认为具有统计学意义，所有统计分析均使用 Stata 18 软件完成。
结果
研究获取了 66303 名幼儿园至 12 年级学生 4 年的出勤数据，其中 14 个设有 SBHCs 学区的 18 所学校有 30046 名学生，18 个未设 SBHCs 学区的 34 所学校有 36257 名学生。总体而言，49.4% 的学生为女性。设有和未设 SBHCs 的学区在学校特征上无统计学显著差异，未设 SBHCs 的学区平均（标准差）社区财富十分位数略高于设有 SBHCs 的学区（6.9 [2.5] vs 5.0 (3.1]; P = 0.07），经济弱势学生比例相似。
总样本的平均（标准差）缺勤率为 4.9% (1.1%)，中位数（四分位数间距）缺勤率为 4.7% (4.3% - 5.5%)，缺勤率范围为 0% - 21%。2018 - 2019 学年，未设 SBHCs 学区的中位数（四分位数间距）缺勤率为 4.8% (4.4% - 5.7%)，设有 SBHCs 学区为 4.7% (4.1% - 5.3%)（P = 0.96）。2018 - 2019 学年，未设 SBHCs 学区的最大缺勤率为 6.8%，设有 SBHCs 学区为 7.9%。各学年中，未设 SBHCs 学区学生的缺勤百分比分布均高于设有 SBHCs 学区，在缺勤率 10% 及以下时，差异最为明显。
按缺勤类别划分，2015 - 2016 学年，设有 SBHCs 学区有 5131 名学生（69.5%）缺勤天数低于 5%，符合无风险标准，未设 SBHCs 学区为 5946 名学生（66.1%）。2016 - 2017 学年和 2017 - 2018 学年，设有 SBHCs 学区在这一比例上分别有 5.0 和 5.3 个百分点的优势。2018 - 2019 学年，未设 SBHCs 学区无风险学生比例更高，但该学年按风险类别划分的分布差异无统计学意义（χ2 = 5.90; P = 0.052）。未设 SBHCs 学区的学生更有可能处于有风险或慢性缺勤类别（2015 - 2016 学年慢性缺勤情况除外，但百分比差异仅为 0.2）。2015 - 2016 学年、2016 - 2017 学年、2017 - 2018 学年和 2018 - 2019 学年，未设 SBHCs 学区处于有风险类别的学生比例分别高出 3.7、3.9、4.6 和 0.6 个百分点。
多变量逻辑回归分析证实，除学生和学区（如社区）特征外，设有 SBHCs 学区的学生缺勤率更低。模型 1 显示，控制 4 年数据变化后，设有 SBHCs 学区的学生处于无风险类别的几率是未设 SBHCs 学区学生的 1.15 倍（优势比 [OR]，1.15; 95% 置信区间，1.11 - 1.19）。在模型 2 中纳入年份、性别和贫困因素后，与 SBHCs 状态的关联未改变（OR，1.15; 95% 置信区间，1.12 - 1.19）。模型 3 加入社区规模和年级因素后，与 SBHCs 的关联依然存在（OR，1.12; 95% 置信区间，1.08 - 1.16）。最终模型加入一组交互项后发现，设有 SBHCs 学区中，贫困程度每高一个十分位数或社区财富每高一个十分位数，学生处于无风险组的几率增加 5%。与未接触 SBHCs 的小学生相比，接触 SBHCs 的小学生无慢性缺勤风险的几率大幅增加。对于高中生，未发现接触 SBHCs 与缺勤之间的独特关联，但高中生总体出勤率仍呈负相关。敏感性分析显示，2015 - 2016 学年、2016 - 2017 学年和 2017 - 2018 学年，SBHCs 与学校出勤率存在统计学显著关联，但 2018 - 2019 学年无此关联（OR，0.99; 95% 置信区间，0.93 - 1.06; P = 0.84）。
讨论
据研究人员所知，这是首个证明农村 SBHCs 与学校出勤率之间存在关联的研究。总体而言，设有 SBHCs 学区的学生缺勤率低于未设 SBHCs 学区的学生。多变量逻辑回归表明，除年级、性别、学年、经济劣势以及社区财富和学区规模等特征外，SBHCs 与降低缺勤率相关，且在小学生中这种关联更为明显。
研究人员推测，学生使用 SBHCs 后出勤率提高，可能是因为其提供的医疗服务便捷。SBHCs 位于校内，学生可直接从教室前往就诊，之后返回教室，而校外就医则需离校，导致缺课并可能被记为请假缺勤。此外，SBHCs 为原本无法获得医疗服务的学生提供免费医疗，改善了学生健康状况，进而提高出勤率。小学生中这种关联更明显，可能是因为该年龄段传染病负担较重，对初级医疗保健的需求更大，校内医疗服务避免了学生因就医离校或缺课。
研究发现，在缺勤率较低的水平（无风险和有风险类别），设有和未设 SBHCs 学区的学生缺勤差异最大，而在慢性缺勤学生中差异较小。SBHCs 可解决许多与慢性缺勤相关的个体风险因素，如慢性疾病、医疗或牙科护理获取困难以及心理健康问题。然而，慢性缺勤的一些风险因素，如住房不稳定、家庭监管缺失和不可靠的学校交通等，超出了 SBHCs 的服务范围。
研究还发现，设有 SBHCs 学区中，经济弱势学生比例较高的情况下，学生无慢性缺勤风险的可能性高于未设 SBHCs 学区，且在社区财富较高时同样如此。经济劣势与社区财富比的相关性为 - 0.37，呈负相关但不如预期强烈。这表明设有 SBHCs 的学区能更好地服务经济劣势学生比例较高和社区财产及 / 或收入财富较高的学生。
目前，SBHCs 与较低学校缺勤率之间的关联机制尚未明确。2016 年《社区指南》对 SBHCs 在解决健康公平问题中的作用进行系统回顾时，因缺乏 “合理或明确的影响机制”，未纳入 SBHCs 与学校出勤率的研究。有观点认为，SBHCs 的存在可能使家长送生病的孩子上学接受治疗，从而提高出勤率；也可能因疾病诊断增加导致出勤率下降。
学校联结感（School connectedness，学生与学校及学校工作人员的联系感）被认为是 SBHCs 使用与学业成绩改善之间的关联因素。有研究表明，SBHCs 使用者的学校联结感高于非使用者，但在出勤率方面未发现显著差异。
局限性
本研究存在一定局限性。缺勤率差异可能由 SBHCs 存在与否之外的因素导致，如学校政策和传染病爆发，但相关数据未纳入分析。存在选择偏倚的可能，即 SBHCs 可能更倾向于设立在缺勤率已较低的学校，研究虽在回归模型中考虑了社区财富和经济劣势因素，但无法完全消除该偏倚。研究未区分设有 SBHCs 学校内的使用者和非使用者，尽管 SBHCs 的入学率较高。所有数据均在 COVID - 19 疫情前收集，因此研究结果不受疫情影响，但可能无法推广到 2024 - 2025 学年的学校出勤情况。
结论
本研究表明，农村 SBHCs 与较低的缺勤率相关，尤其在小学生中更为显著。通过在学校提供初级医疗服务，SBHCs 可能有助于降低农村社区学生的缺勤率。未来研究应关注 COVID - 19 疫情期间及之后反映出勤模式的最新出勤数据，以进一步深入了解 SBHCs 对学生出勤的影响。
