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本文通过系统评价和荟萃分析，评估主动脉瓣置换术（SAVR）患者同期房颤（AF）消融的安全性、有效性和长期结局。发现同期消融可降低术后房颤风险、提高生存率，但会增加永久起搏器植入和术后肾衰竭风险，为临床治疗提供参考。
引言
房颤（AF）在接受主动脉瓣置换术（SAVR）的患者中很常见，高达 25% 的患者存在房颤。即使术前没有房颤，超过 40% 的 SAVR 患者术后也会新发房颤。房颤与术后不良结局相关，如中风、住院时间延长和死亡率增加，长期来看还会增加中风、心力衰竭和死亡的风险。虽然二尖瓣疾病患者同期进行房颤消融已有大量证据支持，但 SAVR 患者消融结局的数据有限，这导致心脏外科医生对在 SAVR 时进行消融手术有所犹豫。本研究旨在评估 SAVR 患者同期 AF 消融的安全性、有效性和长期结局。
方法
本研究遵循 2020 年系统评价和荟萃分析首选报告项目（PRISMA）指南，对评估 SAVR 患者同期 AF 消融临床结局和疗效的原始研究进行系统评价和荟萃分析，包括比较研究和单臂研究，不限发表日期和患者数量。
由生物医学信息专家检索 PubMed、Embase、Web of Science、Emcare 和 Cochrane 图书馆，仅纳入英文文章。两名 reviewers 独立评估文章标题和摘要的 eligibility，有分歧时咨询其他 review authors。使用预定义工作表提取数据，用 RoB 2 和 ROBINS-I 工具评估纳入研究的偏倚风险。
主要终点是全因死亡率，次要终点包括房颤复发、早期术后并发症（住院期间或术后 30 天内），如术后房颤、永久起搏器植入、肾衰竭、术后中风和早期死亡。
用 R 软件进行统计分析，连续或分类变量的比较采用随机效应模型中的逆方差加权法进行荟萃分析，用累积 Kaplan-Meier 曲线评估总生存率，P 值 < 0.05 认为有统计学意义。
结果
- 研究选择：检索到 268 篇文章，经筛选最终 9 项研究符合纳入标准，包括 1 项随机对照试验、3 项多中心前瞻性数据库研究和 5 项回顾性研究（1 项多中心，4 项单中心）。
- 风险偏倚评估：1 项随机对照试验风险较低，其余研究中 2 项风险严重，2 项风险中等，4 项风险较低。
- 患者特征：共纳入 12683 名患者，5229 名接受同期 AF 消融。比较研究中，消融组和未消融组患者手术时年龄、男性比例、阵发性房颤比例无差异。
- 术中特征：多数研究报告的是孤立性主动脉瓣干预患者队列。消融策略多样，左心耳切除或闭合在消融组和未消融组执行不一致，消融组左心耳排除术更常进行，且消融组机械瓣膜植入较少，手术消融组主动脉阻断和体外循环时间更长。
- 早期结局：早期术后死亡率两组无差异，消融组术后房颤发生率显著降低，但永久起搏器植入率和术后肾衰竭发生率显著增加，对术后中风风险无显著影响。
- 晚期结局：消融组 10 年总生存率更高。消融对减少阵发性房颤复发有效，非阵发性房颤复发更频繁，Cox-Maze 手术比肺静脉隔离效果更好，手术消融对晚期中风发生率无有益影响。
讨论
本研究是首个评估 SAVR 患者同期 AF 消融安全性、有效性和长期结局的荟萃分析。同期消融虽可降低术后房颤发生率，但可能增加永久起搏器植入和术后肾衰竭风险，不过能有效恢复和维持窦性心律，提高 10 年生存率。
越来越多证据支持同期 AF 消融的临床益处，但外科医生在 SAVR 患者中进行 AF 消融仍有顾虑。本研究早期结果与预期相符，手术时间延长增加肾衰竭风险，不过消融带来的恢复窦性心律的临床益处通常大于风险。
房颤亚型可能影响治疗反应，但纳入研究中房颤亚型报告不一致，限制了相关研究。新型手术消融夹可能对 SAVR 患者有益，消融组机械瓣膜使用较少，但因缺乏患者层面数据，无法探究瓣膜选择对结局的影响。
永久起搏器植入风险增加是消融成功的标志之一。同期消融减少术后房颤，改善心脏手术风险，长期效果良好，还能提高总生存率，为 SAVR 伴房颤患者的治疗提供参考。
局限性
本研究的局限性主要与纳入研究多为回顾性有关，缺乏随机化和双盲可能导致检测偏倚，研究数量有限无法进行风险调整分析。部分研究未报告重要结局，肾衰竭定义不一致，消融病变集异质性大且无法分层分析，这些可能影响结果解释，但研究仍显示出同期消融在总生存率方面的益处。
结论
SAVR 伴房颤病史患者同期消融可降低术后房颤风险，但会增加主动脉阻断和体外循环时间，导致术后肾衰竭风险增加。尽管存在这些问题，同期消融仍能高比例恢复窦性心律，提高总生存率，支持在 SAVR 伴房颤病史患者中增加同期消融的应用。
