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这篇综述聚焦气胸，详细介绍其分类（如原发性自发性气胸（PSP）、继发性自发性气胸（SSP）等）、诊断方法（胸部 X 光、CT 等）及治疗手段。强调治疗应基于患者症状和临床状况，还提及预防复发要点，内容全面，值得一读。
气胸：类型和特征
气胸是指胸膜腔内积聚空气，即位于肺和胸壁之间。它是临床实践中常见的医疗问题。气胸主要分为自发性和非自发性类型，其中自发性气胸（SP）的发生没有任何已知的原因或损伤。
临床上，气胸患者通常表现为突然发作的胸痛和 / 或呼吸困难。在 SP 患者中可能存在诱发因素，如胸部感染、举重物、剧烈咳嗽或吹奏管乐器，但通常是突然发生。有症状的患者往往需要治疗以排出积聚的空气。常见类型气胸的具体特征总结如下：
- 原发性自发性气胸（PSP）：病因通常不明，10% 的病例是家族性的。每百万人口中有 14.1 人入院治疗（60% 的病例是 SSP）。治疗方案包括保守治疗、针刺抽吸（NA）、胸腔引流（CD）、海姆立克瓣膜（HV）装置。
- 继发性自发性气胸（SSP）：由肺部疾病引起，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、间质性肺疾病（ILD）、囊性纤维化、COVID - 19 等。通常需要胸腔引流。
- 创伤性气胸：由胸部穿透性或钝性创伤导致。全球约有 400 万病例。通常用大口径胸腔引流进行治疗。
- 医源性气胸：由医疗干预引起，如肺活检、消融、心脏起搏器植入、中心静脉置管等。综合发病率未知，CT 引导下肺活检（约 26%，报道高达 61%）、肺消融（16 - 52%）、起搏器和中心静脉导管置入（<1%）。大多数采用保守治疗，其余采用胸腔引流（肺活检后约 7%）。
- 月经性气胸：由胸腔子宫内膜沉积引起，主要在胸膜表面，症状与月经周期一致，属于 SSP 的一种。约 80% 的胸腔子宫内膜异位症患者会出现。通常需要胸腔引流，也可用促性腺激素释放激素（GnRH）类似物治疗 。
- 气压伤性气胸：由机械通气引起，属于医源性气胸的一种。发病率因潜在疾病而异（3 - 10%）。通常需要胸腔引流。
- 肺不张性气胸（不可扩张肺）：由于炎症、恶性肿瘤、感染导致脏层胸膜增厚，阻止肺复张。在 20 - 30% 的恶性胸腔积液病例中出现。不需要引流。
诊断检查
- 胸部 X 光（CXR）：是诊断和监测气胸最常用的检查方法。它能提供有关气胸大小、位置、潜在肺部疾病、相关皮下气肿以及胸腔引流管位置（如已插入）的有用信息。
- 胸部计算机断层扫描（CT）：在气胸患者中的应用越来越多。对于复杂气胸，如 SSP 中伴有肺束缚或肺大疱疾病的情况，它有助于描绘气胸情况，并在非引导经皮引流被认为高风险时，在 CT 引导下进行引流。此外，还用于调查疑似 PSP 家族性病因的病例，如女性淋巴管平滑肌瘤病（LAM）导致的囊性肺疾病或 Birt - Hogg - Dube 综合征。
- 胸部磁共振成像（MRI）：在调查疑似月经性气胸的子宫内膜沉积方面有帮助，在高达 83% 的病例中有效，尤其是在月经期间进行检查时。
气胸的管理
气胸引流的目的是在肺自行愈合的同时恢复胸腔内生理状态。并非所有气胸都需要引流，目前气胸的管理模式已发生转变。2023 年英国胸科学会胸膜疾病指南建议，患者症状和临床状况是治疗气胸的决定性因素（而非以往基于气胸大小的治疗方法）。
- 临床不稳定患者：气胸急性处理中最重要的因素是患者的临床稳定性。若担心患者临床状况恶化，需紧急进行胸腔引流。具有张力性气胸（临床不稳定）、年龄 > 50 岁且有大量吸烟史（即 > 20 包年）、已知潜在肺部疾病、严重缺氧、双侧气胸、血气胸等特征的患者，被认为临床恶化风险高，应紧急治疗。
- 症状轻微患者：对于症状轻微或无症状的 PSP 患者，Brown 等人的一项近期试验表明，保守治疗（即不引流仅监测）在 8 周内对气胸的影像学消退效果不劣于胸腔引流，无论气胸大小。基于此证据，英国胸科学会指南现在建议，无症状的 PSP 患者可安全地采用保守治疗方法。良好的做法是在出院前在科室对这些患者监测 2 - 4 小时。对于气胸较小的 SSP 患者，建议住院监测 24 小时或过夜，以确保临床稳定。可每隔几天进行一次常规门诊胸部 X 光随访，直至气胸完全消退。应向患者提供明确的安全建议，若症状恶化需返回医院。
- 临床稳定有症状患者：对于有症状且气胸较大的 PSP 患者，治疗方案包括针刺抽吸、住院胸腔引流和门诊海姆立克瓣膜装置。目前对于该患者群体采用保守治疗的安全性证据有限，英国正在进行一项试验（CONSEPT），比较 PSP 患者保守治疗和介入治疗的效果。针刺抽吸适用于希望快速缓解症状且无需住院的患者，但高达 50% 的病例可能需要重复操作，应与患者明确沟通；门诊海姆立克瓣膜装置与住院胸腔引流相比，可显著缩短住院时间，但不良事件略有增加，因此对于希望短期引流且无需住院的患者，若医院有足够的随访服务，可考虑使用；若优先考虑快速缓解症状并避免多次操作，则建议住院胸腔引流。
SSP 患者符合高风险特征，临床恶化或预后不良的可能性高，临床医生应积极为其插入胸腔引流管并安排住院。并非所有 SSP 患者都年龄 > 50 岁且有已知潜在肺部疾病，例如年轻的大麻吸食者，若肺部有严重损伤，虽可能未被正式诊断为 COPD，但也应按 SSP 进行治疗。
持续漏气（PAL）是指插入胸腔引流管 3 - 5 天后仍有活动性漏气的气胸。临床状况良好的 PAL 患者，应尽早与胸外科医生讨论，考虑手术治疗。对于不适合手术的患者，如身体虚弱的 SSP 患者，可尝试自体血补丁（ABP），但成功率在 < 50% 至 91% 之间。根据当地专业技术，也可在个案基础上考虑使用支气管内瓣膜或长期门诊引流。
手术治疗，即胸膜固定术联合肺大疱切除术或单纯肺大疱切除术，被视为气胸的确定性治疗方法。通常不建议在首次发生气胸后就转诊手术，但如果患者强烈希望预防复发，可在首次发作后转诊给外科医生。常见的手术转诊指征如下：
- 气胸发作期间：持续漏气、首次气胸表现为张力性气胸、双侧同时发生气胸。
- 气胸消退后的择期手术：同侧第二次气胸、对侧首次气胸、从事高风险职业（如航空公司飞行员、深海潜水员、军事人员）。
气胸后护理
PSP 约有 32% 的复发率，戒烟可使患者复发风险降低 4 倍。因此，应向每位气胸患者提供戒烟建议。患者在气胸完全消退 7 天后可乘坐飞机。除非进行了明确的预防复发手术，否则气胸患者终生禁止进行水肺潜水。
气胸家族性病因的基因检测
约 10% 的 PSP 病例存在家族性病因。目前可对 Birt - Hogg - Dube 综合征（FLCN 基因）、LAM（TSC1 和 TSC2 基因）和马凡综合征（FBN1 基因）进行基因检测。疑似患者可转诊至国家家族性气胸服务机构进行特定检查和治疗。
结论
总之，气胸的管理正从基于气胸大小的 “一刀切” 方法，转变为更注重患者症状的个性化护理。气胸持续漏气仍然是一个管理难题，需要开展更深入的研究以探索更好的治疗方案。戒烟对于预防气胸复发仍然很重要，应大力鼓励患者戒烟。
