综述：遗传性视网膜营养不良的创新疗法：探索DNA、RNA和蛋白质途径

这篇综述系统梳理了遗传性视网膜营养不良（IRDs）的基因治疗策略，涵盖基因替代（AAV/LNP递送）、基因编辑（CRISPR/Cas9/碱基编辑）、RNA疗法（ASO/RNA编辑）和蛋白质靶向降解（MPTAs）等前沿技术，重点探讨了RPE65、ABCA4、CEP290等关键靶点的临床转化挑战与机遇，为开发精准治疗方案提供路线图。

　　

遗传性视网膜营养不良的治疗革命

引言
遗传性视网膜营养不良（IRDs）作为导致早发性盲目的主要病因，全球影响着约550万患者。这类疾病具有高度遗传异质性，已发现324个相关基因和353个致病位点，涉及常染色体隐性（70%）、显性（26%）和X连锁（4%）等遗传模式。致病机制涵盖功能丧失（LOF）、毒性功能获得（GOF）、显性负效应（DN）和单倍剂量不足等多种分子表型，为治疗策略的选择带来挑战。

DNA层面的治疗突破

基因替代疗法
腺相关病毒（AAV）载体因其低免疫原性成为主流递送工具。里程碑式的Luxturna?（AAV2-RPE65）是首个获批疗法，通过亚视网膜注射使Leber先天性黑蒙患者视力维持7.5年以上。但对于ABCA4（6.8kb）等大基因，双AAV系统采用内含肽（intein）介导的蛋白质反式剪接技术，在Stargardt病模型中显示出部分功能恢复。值得注意的是，X连锁的RPGR^ORF15因嘌呤重复序列难以克隆，研究者通过密码子优化或截短版本（缺失10% ORF15区）成功实现临床转化。

基因组编辑技术
CRISPR-Cas9系统在CEP290 IVS26突变（c.2991+1655A>G）治疗中展现出临床潜力，EDIT-101通过切除伪外显子恢复正常剪接。更精准的碱基编辑器（ABE/CBE）能在不引起双链断裂的情况下实现单碱基转换，例如在Rpe65^rd12小鼠中成功修复c.130C>T无义突变。而CRISPR-Cas9-HITI（同源非依赖性靶向整合）技术通过同时破坏突变等位基因并插入野生型拷贝，为Rho^p.Pro23His等显性突变提供通用解决方案，尽管目前视网膜编辑效率仅约5%。

RNA层面的干预策略

剪接调控与沉默
反义寡核苷酸（ASO）在纠正异常剪接方面表现突出。QR-110靶向CEP290深内含子突变，在视网膜类器官中恢复纤毛长度；QR-421a通过跳过USH2A外显子13产生截短但功能性的蛋白。对于显性突变的等位基因特异性沉默，QR-1123（靶向RHO c.68C>A）显著改善小鼠ERG反应。创新性的mirtrons技术将基因沉默元件嵌入5'UTR，结合基因替代实现"一箭双雕"，在Rho^p.P23H/+模型中延缓视网膜退化。

RNA编辑新纪元
REPAIR系统利用dCas13-ADAR融合蛋白将转录组中的A转为I（等效于G），在USH2A c.11864G>A修复中达到43%效率。更先进的LEAPER2.0采用环状RNA引导内源ADAR，无需外源核酸酶即可实现长期编辑。Ascidian公司的ACDN-01则开创性地通过RNA外显子置换技术，在灵长类模型中成功修复ABCA4多重突变。

蛋白质靶向降解的曙光
针对显性突变产生的毒性蛋白，突变蛋白靶向剂（MPTAs）展现出独特优势。由纳米抗体（vhh）与E3泛素连接酶SPOP构成的"泛素抗体"（ubiquibody）可特异性识别移码突变产生的新表位，通过泛素-蛋白酶体途径选择性降解。而适配体（aptamer）如已获批的pegaptanib，未来或可改造为靶向RHO聚集体的降解剂。AlphaFold等AI工具将加速这类精准药物的设计。

挑战与展望
当前疗法仍面临载体容量、免疫原性和编辑效率等瓶颈。非病毒递送系统、无外源核酸酶的RNA编辑、以及基于新表位的蛋白降解技术，可能成为下一代治疗的发展方向。随着Casgevy（首款CRISPR疗法）等里程碑的诞生，遗传性视网膜疾病的精准医疗时代正加速到来。

待解科学问题
• 超大基因（如MYO7A）的非病毒递送方案
• 碱基编辑的旁观者效应控制
• 内源ADAR招募系统的视网膜适用性
• 错义突变蛋白的选择性降解策略