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本综述聚焦 PSMA-PET/CT 在中高危前列腺癌中的临床应用，探讨其在诊断再评估、治疗方案调整及生存获益方面的作用，分析其转化路径，为临床管理和治疗结局提供结构化分析，助力优化诊疗策略。
前列腺癌（PCa）是男性常见恶性肿瘤之一，中高危患者的准确分期和治疗选择对改善预后至关重要。前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描 / 计算机断层扫描（PSMA-PET/CT）作为一项重要的影像技术进展，在前列腺癌的分期中展现出优于传统影像方法的敏感性和特异性。前瞻性试验显示，其检测淋巴结 / 远处转移的诊断准确率达 92%（传统影像为 65%），对骨病变的敏感性 / 特异性达 98%/96%，同时辐射暴露减少 56%。
PSMA-PET/CT 通过靶向前列腺癌细胞高表达的前列腺特异性膜抗原（PSMA）的放射性配体（如68Ga - 或18F 标记的 PSMA 抑制剂），增强了对局部和远处转移灶的检测。在高危前列腺癌患者中，[18F] PSMA-PET/CT 在检测骨转移方面优于传统骨扫描（BS），改变了 12.8% 患者的 CHAARTED 风险分层，进而影响治疗决策。即使在前列腺特异性抗原（PSA）水平较低（0.1–0.5 ng/mL）的生化复发患者中，[18F] PSMA-1007 PET 的病变检出率仍为 66.7%，且随 PSA 升高显著增加（PSA>1.0 ng/mL 时达 100%）。此外，其还能识别传统 CT 或骨扫描易忽视的罕见转移部位（如脑、肾上腺、阴茎、眼眶）。约 20% 的患者基于 PSMA-PET/CT 结果调整治疗计划，包括从观察转为挽救性放疗、淋巴结清扫或系统治疗。
在生化复发方面，传统影像常难以定位 PSA 升高来源，PSMA-PET/CT 的高敏感性可实现对复发病灶的及时干预。例如，一项针对 24 名低 PSA（<2.0 ng/mL）生化复发患者的研究显示，使用 2 毫米体素重建的18F-DCFPyL PET/CT 比标准 4 毫米重建检测到更多病变（中位数 2 vs.1，P=0.008），个体阅片阳性率从 65.6% 增至 75.0%（P=0.014）。另一项研究中，68Ga-PSMA-PET/CT 在 12 名生化复发患者中检测到肠系膜淋巴结转移，促使所有病例调整治疗：58.3% 启动雄激素剥夺治疗（ADT），25% 接受联合挽救性放疗，8.3% 开始化疗，治疗后中位 PSA 从 5.39 ng/mL 降至 2.05 ng/mL，75% 患者病变的 PSMA 摄取显著降低。
尽管 PSMA-PET/CT 优势显著，但其临床广泛应用仍面临挑战。各医疗机构间获取该先进影像方式的可及性存在差异，尤其是资源有限地区尚未将其纳入常规临床路径。对 26 项研究的回顾显示，定义 PSMA-PET/CT 阳性病变存在显著异质性，对小病变（<5 mm）和 PSMA 低表达病变的观察者间变异性达 15–30%。非前列腺组织中 PSMA 表达可能导致假阳性，需仔细考量并进行额外诊断检查。目前正努力开发标准化报告框架，如 PSMA 报告和数据系统（PSMA-RADS），以改善放射科医生与转诊医生间的沟通，确保 PSMA-PET/CT 信息有效用于临床决策。
PSMA-PET/CT 融入前列腺癌临床路径不仅是诊断进步，更代表了患者整个治疗过程管理模式的转变。通过实现更准确的分期、指导治疗选择、改善疾病复发监测，其有望提高患者生存结局和生活质量。随着支持其应用的证据不断增多，医疗系统有必要优先将 PSMA-PET/CT 纳入标准实践，确保患者受益于癌症影像和管理的最新进展。
从技术背景看，PSMA 是一种在前列腺癌细胞中过表达的跨膜糖蛋白，使其成为诊断成像和治疗干预的重要靶点。PSMA-PET/CT 利用与 PSMA 特异性结合的放射性标记配体，通过 PET 成像实现高敏感性检测，68Ga-PSMA-11 已获 FDA 和 EMA 批准作为临床标准示踪剂。PSMA 表达水平与肿瘤侵袭性相关，可作为评估疾病进展和治疗反应的有价值生物标志物。
传统影像技术（如 CT、MRI、骨扫描）在检测微转移疾病方面存在局限性，如仅能识别约 50% 的淋巴结转移，对骨转移的敏感性不足，可能导致 20–30% 患者的错误分期。相比之下，PSMA-PET/CT 将 PSMA 靶向分子探针（如68Ga-PSMA-11）的功能成像与解剖定位相结合，对转移灶的检测敏感性达 85–95%，特异性超 90%。即使血清 PSA 低至 1 ng/mL，其也能有效识别传统影像未检测到的淋巴结或骨转移。新型放射性示踪剂如 [18F] DCFPyL 的引入，进一步提高了诊断准确性，拓展了 PSMA-PET/CT 在原发分期和生化复发评估中的潜在应用，使其成为前列腺癌影像的新标准，影响临床决策和管理策略。
多种因素可显著影响 PSMA-PET/CT 成像结果，包括患者相关因素（如体重指数（BMI）、水化状态、先前治疗），会影响放射性示踪剂的生物分布和整体成像质量。高 BMI 患者脂肪组织比例升高可能降低图像对比度，研究表明肥胖显著损害超声成像中肝、肾解剖结构的可视化质量（β=-0.35，P<0.0001），提示需为肥胖患者调整扫描方案以优化信噪比（SNR）。尽管现有文献缺乏水化状态对 PSMA-PET 影响的直接研究，但纳米颗粒药物递送研究表明肾清除效率受流体动力学因素调节，充分水化可能加速68Ga-PSMA-11 的肾排泄，减少膀胱放射性滞留，降低盆腔伪影风险，不过该假设需在专门的 PSMA-PET 研究中进一步验证。标准化解读标准（如 PSMA-RADS）的建立旨在通过提供评估 PSMA-PET/CT 结果的结构化框架，缓解这些挑战。
PSMA-PET/CT 在前列腺癌的应用显著扩展，尤其在新诊断前列腺癌的分期、生化复发评估和治疗反应评价方面。与传统影像（CT + 骨扫描）相比，其在检测盆腔淋巴结转移（敏感性 85% vs.38%）和远处转移（敏感性 95% vs.74%）方面准确性更高。在多中心随机试验（proPSMA）中，PSMA-PET/CT 改变了 28% 高危患者的治疗计划，如因隐匿性转移从治愈性手术转向系统治疗。其能在更低 PSA 水平（0.2–0.5 ng/mL）识别复发灶，检出率 45–58%，远超传统影像（≤20%）。RECIP 1.0 标准可对肿瘤负荷变化进行标准化量化，治疗后 PSMA 阳性肿瘤体积≥30% 的下降与转移性去势抵抗性前列腺癌的总生存改善相关，表明 PSMA PET/CT 在指导治疗决策和改善患者结局中起关键作用。
与传统影像技术（骨扫描、CT、MRI）相比，PSMA-PET/CT 在检测前列腺癌方面具有更高的敏感性和特异性。传统影像技术在区分良性和恶性前列腺病变（尤其是低 PSA 水平时）常面临挑战，如常规磁共振成像（MRI）序列（如 T2 加权成像）虽有助于检测前列腺癌，但在区分良性增生和恶性病变（尤其是低 PSA 时）特异性有限。研究表明，PSA 水平 < 0.2 ng/mL 时，传统影像方式（如骨扫描或 CT）敏感性显著下降，而基于 PSMA 的 PET/CT 保持高阳性检出率（75–100%）。PSMA-PET/CT 对淋巴结和远处转移的检出率显著更高，如前瞻性随机对照 proPSMA 试验显示，其检测盆腔淋巴结转移的敏感性为 85%，特异性 98%，而传统影像（CT + 骨扫描）敏感性仅 38%，特异性 91%；检测远处转移的敏感性 95%，特异性 94%，显著优于传统影像的 74% 和 87%。
在低 PSA 水平（如 < 1 ng/mL）的生化复发患者中，PSMA-PET/CT 检测淋巴结转移的比例为 50–70%，而传统影像（CT 或 MRI）<20%。在骨转移检测方面，PSMA-PET/CT 敏感性（97–99%）优于传统骨扫描（70–80%），且传统骨扫描因对退行性骨改变的误判假阳性率更高。PSMA-PET/CT 还可识别传统影像遗漏的微转移，如一项机器人辅助手术研究显示，PSMA 靶向放射引导技术在术中定位了 11 个术前68Ga-PSMA-PET/CT 未检测到的转移性淋巴结（中位直径 3 mm）。多项研究表明，PSMA-PET/CT 在检测更低 PSA 水平（<0.5 ng/mL）或更小转移灶方面优于传统影像方式（如 CT、骨扫描、胆碱 PET/CT），导致高达 70% 的患者治疗策略调整。例如，在淋巴结分期中，PSMA-PET/CT 在 34.5% 的病例中识别出盆腔外淋巴结转移，促使 70.2% 的患者取消或调整计划的扩大盆腔淋巴结清扫（ePLND）为系统治疗。在生化复发中，PSMA-PET/CT 阴性结果（尤其是低风险患者）支持临床监测而非立即干预，12 个月无复发生存率为 61.4%，为个性化随访策略提供依据。荷兰多学科共识指南认可 PSMA-PET/CT 作为转移性疾病诊断的一线影像方式，其可精确识别非区域淋巴结转移（M1a），指导联合治疗如雄激素剥夺治疗（ADT）联合局部放疗。真实世界研究还显示，PSMA-PET/CT 优化了三联疗法（ADT + 化疗 + ARPI）的时机，同时启动化疗和 ARPI 显著降低进展风险（HR 0.245）。尽管 PSMA-PET/CT 的标准化报告系统仍在开发中，但其在分期、复发监测和治疗反应评估中的高特异性（>95%）已逐步使其成为临床实践的基石，取代传统影像，这些发现共同强调了其在提高治疗精准度和减少不必要干预方面的关键作用。
临床应用中，PSMA-PET/CT 在原发分期的敏感性（78%）和特异性优于传统影像（如 CT 或骨扫描），尤其在高危前列腺癌患者中。研究表明，基于 PSMA-PET/CT 结果调整治疗策略（如避免不必要的扩大淋巴结清扫）可降低医疗成本（欧洲国家平均节省 674 欧元），但临床医生必须考虑假阳性误判风险（如将局限性淋巴结转移误分类为广泛疾病，导致不适当的姑息治疗）。其对精囊侵犯（SVI）评估的敏感性有限（42.29%），提示需补充影像或病理确认。一项临床试验显示，在传统影像为 N0/M0 的患者中，PSMA-PET/CT 发现相当比例的转移性疾病，强调了其在优化分期和治疗计划中的作用。另一项试验强调，PSMA-PET/CT 不仅提高了检出率，还影响了 61% 患者的治疗决策，在适当情况下促使从治愈性治疗转向姑息治疗策略，这些发现凸显了其在提高诊断准确性和为临床管理提供信息方面的重要性，最终有助于改善患者结局和生存率。
PSMA-PET/CT 在指导前列腺癌治疗决策中已成为关键影像方式，其相比传统影像更高的敏感性和特异性使其成为分期和再分期的新标准。研究表明，PSMA-PET/CT 通过提供关于肿瘤定位和转移扩散的关键信息，显著影响临床管理，这对制定个性化治疗策略至关重要。在生化复发中，与传统影像（如 CT 和骨扫描）相比，其在更低 PSA 水平（<1 ng/mL）检测病变的敏感性和特异性分别提高至 85% 和 98%。例如，多中心随机 proPSMA 试验报告，PSMA-PET/CT 检测盆腔淋巴结转移的诊断准确率为 91%，显著高于传统影像的 59%（P<0.0001），这一能力导致约 28% 的患者在发现隐匿性转移后调整治疗计划（如放弃局部治疗转向系统治疗）。此外，由于治疗靶向更精准，PSMA-PET/CT 融入管理路径与患者结局改善（包括总生存和生活质量）相关。
PSMA-PET/CT 的决策过程因能够全面评估疾病负荷而进一步增强，这对风险分层至关重要。PSMA-PET/CT 上的标准化摄取值（SUVmax）与肿瘤侵袭性呈正相关，例如，基线 SUVmax>10 的患者 3 年无进展生存（PFS）显著低于 SUVmax≤10 的患者（42% vs.78%，P<0.001）。代谢肿瘤体积（MTV）和总病变 PSMA（TL-PSMA）等定量指标进一步对疾病负荷进行分层，MTV>20 mL 预示总生存（OS）缩短（HR=2.1，P=0.01）。PSMA-PET/CT 正作为临床试验终点加速药物开发，如在评估 PSMA 靶向放射性配体治疗（RLT）的试验中，其指导放射剂量调整、联合治疗（如 PARP 抑制剂）和疾病控制率评估。标准化报告框架（如 PSMA-RADS）提高了影像解读的一致性和跨试验数据的可比性（观察者间一致性 ICC=0.91）。治疗后 PSMA-PET/CT（ePET）可预测生存结局，研究显示，ePET 上出现新病变或 PSMA 肿瘤体积（PSMA-VOL）进展的患者中位 OS 为 10.7 个月，而无进展患者未达到中位 OS（p=0.007）。此外，用于评估 PSMA-PET/CT 上疾病进展的 RECIP 1.0 标准与 OS 显著相关，支持其作为治疗反应生物标志物的作用。随着正在进行的研究评估其在指导新型治疗药物（包括放射性配体治疗）中的应用，PSMA-PET/CT 在临床试验中不断演变的作用表明其有望重新定义治疗范式。因此，将 PSMA-PET/CT 纳入临床实践代表了前列腺癌个性化管理的重要进展，有助于做出更明智和有效的治疗决策。
前列腺癌管理中的干预时机至关重要，早期治疗与改善患者预后相关。现有证据表明，早期干预的生存获益主要在中高危患者亚组中观察到，但整体证据强度有限，且存在治疗相关风险。最新临床决策辅助工具（如 Navigate 平台）建议整合个性化风险评估（如 PSA 动力学和基因检测）和患者生活质量偏好，而非单纯依赖早期治疗时机。大规模随机试验（如 ProtecT 试验）显示，局限性前列腺癌的主动监测与立即治疗（手术或放疗）的 10 年总生存率相当（约 98–99%），但在高危患者（如 PSA>20 ng/mL 或 Gleason 评分≥8）中，根治性治疗可降低 5–10% 的癌症特异性死亡率。通过 PSMA-PET/CT 成像识别的高危人群，早期干预策略可在疾病进展至治疗选择有限且效果较差的晚期阶段前进行干预，从而带来良好结局，研究表明早期治疗可降低转移风险，提高实现长期缓解的可能性，如通过 PSMA-PET/CT 检测到高危特征的患者可能受益于立即系统治疗，以防止进展为去势抵抗性前列腺癌。此外，早期干预的心理影响不容忽视，接受及时治疗的患者通常对治疗的满意度更高，生活质量更好，因为他们更可能感觉能控制疾病。多学科团队在促进早期干预方面的作用也不可低估，由泌尿科医生、肿瘤内科医生、放射科医生和核医学专家组成的协作方法确保患者接受全面评估和及时治疗建议，这种综合护理模式不仅增强了决策过程，还使治疗计划与最新临床指南和循证实践保持一致，最终改善患者结局。因此，在 PSMA-PET/CT 等先进影像技术支持下，前列腺癌管理中对早期干预的重视代表了向更主动和有效治疗策略的转变。
多学科协作在前列腺癌管理中至关重要，尤其是在通过 PSMA-PET/CT 等先进影像技术调整治疗时。前列腺癌的复杂性（表现多样、治疗反应不同）需要整合泌尿外科、肿瘤内科、放射肿瘤学和放射学等多个专科的团队方法，这种协作框架允许对每位患者的病情进行全面评估，促进更明智和个性化的治疗决策。多学科团队的参与增强了准确解读 PSMA-PET/CT 结果并将这些见解融入临床实践的能力，例如，放射科医生在识别病变和评估其重要性方面发挥关键作用，而肿瘤医生可结合患者的整体临床情况（包括治疗史和偏好）解读这些结果，这种协同作用在 PSMA-PET/CT 显示意外发现（如偶发瘤或非典型转移模式）需要重新评估治疗计划时尤为重要。此外，多学科协作促进了持续学习和适应的文化，团队成员分享各自领域的见解和经验，定期的病例讨论和肿瘤委员会会议提供了回顾复杂病例的机会，确保治疗调整基于最新证据和最佳实践，这种协作方法不仅改善了患者结局，还通过确保治疗计划全面协调提高了整体护理质量
