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【编辑推荐】本综述系统回顾 11 项研究共 176 例患者，探讨双皮瓣（游离 / 带蒂及联合）在全咽喉切除术（TPL）或咽喉食管切除术后缺损重建中的应用。分析显示，双皮瓣在修复复杂缺损、保护吻合口及降低并发症（如咽皮肤瘘）方面效果显著，尤其适用于伴广泛皮肤缺损或挽救性 TPL 患者，但相关研究仍有限，需更多高质量证据支持。
双皮瓣在咽喉食管重建中的应用：一项系统性回顾
研究背景与目的
全咽喉切除术（TPL）或咽喉食管切除术后的缺损重建面临复杂挑战，尤其涉及放疗后组织修复、 advanced disease 及合并症患者的伤口愈合问题。传统单一皮瓣在修复广泛复合缺损或接受过放化疗的高风险患者中存在局限性，而双皮瓣技术（游离、带蒂或联合）可能通过提供充足血运组织、保护吻合口及修复多部位缺损降低并发症风险。本研究遵循 PRISMA 2020 指南，系统分析双皮瓣在该领域的应用现状、疗效及并发症。
研究方法
通过 PubMed 和 Scopus 数据库检索 2024 年 3 月至 6 月的相关文献，使用关键词组合如 “salvage laryngectomy AND flap” 等，共检索到 2539 篇文献，经去重、筛选及手动检索参考文献，最终纳入 11 项回顾性研究（共 176 例患者）。纳入标准包括：接受 TPL 或咽喉食管切除术、使用双皮瓣重建、治疗肿瘤性疾病等。排除标准为非英文文献、单一皮瓣重建、病例数 < 5 等。数据提取内容包括肿瘤特征、重建技术、疗效及并发症，并采用 Newcastle-Ottawa 量表评估研究质量。
研究结果
患者与缺损特征
- 患者基线：平均年龄 61.6±4.9 岁，多数为喉、下咽及颈段食管癌患者，54.5% 的研究未明确术前治疗方案，已知患者中 46% 接受过放疗（RT），35% 接受同步放化疗（CRT）。
- 缺损类型：39.8% 患者存在喉、下咽及颈皮肤缺损，21.6% 涉及喉、下咽、颈食管及颈皮肤，19.9% 为喉、下咽及颈食管缺损，18.7% 局限于喉和下咽。
双皮瓣技术应用
皮瓣类型：
- 带蒂皮瓣：最常用为胸大肌皮瓣（pectoralis major flap，81 例，46%），包括胸大肌肌皮瓣（PMMCF）和胸大肌肌瓣（PMMF）。
- 游离皮瓣：最常用为空肠游离瓣（jejunum free flap，JFF，124 例，70%），其他包括前臂桡侧游离瓣（RFFF）、股前外侧游离瓣（ALTF）等。
- 联合方式：JFF + 胸大肌皮瓣（37 例）、喉气管瓣（LTF）+PMMCF（12 例）、胃上提术（gastric pull-up）+ 胸大肌皮瓣（23 例）等为常见组合。
重建目的：
- 39.8% 患者需修复消化道连续性、覆盖吻合口及颈血管；21.6% 需同时修复颈皮肤；31.8% 用于单纯修复咽腔及保护内脏吻合口。
疗效与并发症
- 术后并发症：
- 10.8%（19 例）出现部分坏死或轻微并发症（如伤口裂开、感染）；2.8%（5 例）需皮瓣手术修复。
- 9.1%（16 例）发生咽皮肤瘘（pharyngocutaneous fistula），4.0%（7 例）出现咽食管狭窄，5.7%（10 例）需再次手术。
- 功能恢复：41.2%（74 例）恢复经口进食，6.9%（12 例）依赖胃造瘘管肠内营养；多数患者在术后数周内恢复吞咽功能。
讨论
双皮瓣的应用指征
- 绝对指征：伴广泛颈皮肤缺损的 TPL 患者（如肿瘤侵犯皮肤或需切除放疗后受损皮肤），需双皮瓣分别修复消化道与皮肤缺损。
- 相对指征：挽救性 TPL（即使无皮肤缺损），因放疗后组织血运差，双皮瓣可通过带蒂皮瓣（如胸大肌瓣）覆盖吻合口，降低瘘和狭窄风险。
技术优势与挑战
- 优势：
- 游离皮瓣（如 JFF）修复消化道，带蒂皮瓣（如胸大肌瓣）覆盖吻合口及保护血管，分工明确，降低单一皮瓣负荷。
- 减少供区并发症：双皮瓣可采用较小、更局部的组织 Harvest，避免单一大型皮瓣的供区损伤。
- 挑战：手术时间延长、对多团队协作要求高，尤其在处理放疗后血管条件差的患者时，显微吻合难度增加。
与单一皮瓣的对比
- 单一皮瓣（如管状胸大肌肌皮瓣）的咽皮肤瘘发生率可高达 42%，而双皮瓣组合（如 JFF + 胸大肌瓣）的瘘发生率显著降低（如胃上提术 + 胸大肌瓣组仅 8.7% 发生瘘）。
- 双皮瓣在修复 circumferential 咽缺损时，通过 “内层消化道修复 + 外层组织覆盖” 模式，较单一管状皮瓣更可靠，尤其适用于合并放化疗史的患者。
局限性与未来方向
- 纳入研究均为回顾性，证据等级低，且数据异质性强，无法进行 Meta 分析。
- 缺乏长期功能预后数据（如语音重建效果）及生活质量评估。
- 需开展多中心、前瞻性研究，明确双皮瓣的最佳适应证（如缺损大小阈值）及标准化手术流程。
结论
双皮瓣技术为 TPL 及咽喉食管切除术后的复杂缺损提供了有效重建方案，尤其在修复广泛皮肤缺损、保护放疗后吻合口及降低严重并发症方面优势显著。尽管存在手术复杂性高的挑战，其安全性和功能恢复效果值得肯定。未来需更高质量研究进一步优化技术应用，以惠及更多头颈肿瘤患者。
