钩端螺旋体病合并急性肾损伤患者早期与延迟启动肾脏替代治疗的预后比较：一项靶向试验模拟研究

针对钩端螺旋体病（Leptospirosis）合并急性肾损伤（AKI）患者RRT（肾脏替代治疗）时机选择的争议，研究人员通过模拟RCT（靶向试验模拟），分析早期（48小时内）与延迟启动RRT对1年内死亡或慢性肾病（CKD）恶化的影响。结果显示早期RRT可能增加不良结局风险（OR 2.08），为临床实践提供重要循证依据。

　　

钩端螺旋体病是一种由钩端螺旋体（Leptospira spp.）引起的人畜共患疾病，近年来因气候变化发病率持续上升，全球年死亡人数超过6万例。该病的标志性特征是急性肾损伤（AKI），在热带地区尤为突出。2019年法国留尼汪岛报告病例中，超半数患者出现AKI。尽管2007年巴西研究（Andrade et al.）提出早期每日RRT可降低死亡率，但后续ICU研究（如AKIKI、STARRT-AKI试验）显示对脓毒症患者无益。这种矛盾使钩端螺旋体病合并AKI的RRT时机选择成为临床难题。

法国留尼汪岛圣但尼和圣皮埃尔医院的研究团队开展了这项靶向试验模拟研究，纳入2010-2020年间295例钩端螺旋体病合并KDIGO 3期AKI（无即刻RRT需求）患者，比较早期（48小时内）与延迟启动RRT对1年内复合终点（死亡或新发/恶化CKD）的影响。论文发表于《Annals of Intensive Care》。

研究采用四项关键技术：1）基于医院数据库的回顾性队列筛选（ICD-10编码A27确诊患者）；2）靶向试验模拟框架，通过倾向评分加权逻辑回归模拟RCT；3）多变量分析（含SAPS II评分、基线eGFR等混杂因素）；4）100次多重插补处理缺失数据。

研究结果

1. 基线特征：患者以男性（94%）、年轻（中位年龄51岁）为主，83%为KDIGO 3期AKI，71%需ICU治疗。早期组基线病情更重（尿素氮22.8 vs 18.7 mmol/L，p<0.05）。
2. 主要结局：早期组33%发生复合终点（延迟组15%），加权后OR 2.08（95% CI 1.01-4.26）。
3. 次要结局：早期组CKD风险显著更高（OR 2.74），但1年死亡率无差异（OR 0.76）。
4. 敏感性分析：63%结果支持主要结论，无分析显示早期策略有益。

结论与意义
该研究首次在大规模队列（n=295）中证实，对于钩端螺旋体病合并AKI患者，早期RRT可能增加1年内死亡或CKD风险，与ICU脓毒症患者研究结论一致。其临床意义在于：

1. 推翻早期干预假说：不支持早期RRT改善预后，提示应遵循AKIKI试验的延迟策略框架。
2. 揭示独特病理机制：钩端螺旋体病特有的低钾血症、肾小管功能障碍可能使75%延迟组患者免于RRT。
3. 警示CKD-L风险：15.3%患者发展为CKD（16%达3期以上），可能参与热带地区不明原因CKD（CKDu）的发病。
   研究局限性包括回顾性设计、地域偏倚（留尼汪岛高资源环境）及RRT模式差异（以连续性技术为主）。但通过严谨的试验模拟和多重敏感性分析，为资源有限地区的临床决策提供了高质量证据。