综述：经鼻高流量氧疗（HFNC）与无创通气（NIV）用于伴急性高碳酸血症呼吸衰竭的慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者的比较：随机对照试验的 Meta 分析

本综述通过 Meta 分析探讨 HFNC 与 NIV 在 AECOPD 合并高碳酸血症呼吸衰竭患者中的疗效差异。结果显示两者在全因死亡率和气管插管率上无显著差异，但 NIV 组治疗转换率和失败率更低，提示 HFNC 的实际效果可能被较高的治疗转换率掩盖，需更多高质量研究验证。

　　

研究背景与目的

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，可导致急性加重（AECOPD），表现为呼吸症状恶化和高碳酸血症急性加重期慢性呼吸衰竭（ACRF）。欧洲呼吸学会（ERS）和美国胸科学会（ATS）官方指南推荐无创通气（NIV）作为 COPD 合并急性高碳酸血症酸中毒呼吸衰竭（pH≤7.35）患者的首选治疗方法，除非患者病情立即恶化。经鼻高流量氧疗（HFNC）在 AECOPD 中应用具有生理学原理，如氧合、正压和减少死腔等，但在 COPD 合并高碳酸血症 ARF 患者中的作用尚未完全明确。因此，本研究旨在通过对随机对照试验（RCT）的 Meta 分析，确定 HFNC 在 AECOPD 合并高碳酸血症 ARF 患者中是否不劣于 NIV。

研究方法

数据来源与检索策略

本 Meta 分析基于系统评价和 Meta 分析的首选报告项目（PRISMA）声明，研究方案于 2024 年 12 月在 PROSPERO 数据库注册（注册号：CRD42024631973）。检索 PubMed、Embase、Cochrane 图书馆和 clinicaltrials.gov 数据库，检索时间从各数据库建立至 2024 年 12 月 27 日，检索策略无语言限制。

研究选择

纳入标准为：①纳入 AECOPD 合并高碳酸血症 ARF（pH≤7.35，动脉二氧化碳分压（PaCO?）>45 mmHg）患者；②采用随机对照设计比较 HFNC 与 NIV；③结局包括死亡率或气管插管率。

数据提取与质量评估

两名评价者根据纳入标准独立筛选文献，比较所选研究并通过共识解决分歧。从每项纳入试验的文本、表格和图表中收集相关数据，包括作者、出版年份或最后更新时间、患者人数和年龄、基线体重指数（BMI）、动脉 pH、PaCO?、动脉氧分压（PaO?）/ 吸入氧分数（FiO?），以及全因死亡、气管插管、治疗失败（定义为需要插管和有创通气，或转换至另一治疗组）和治疗转换（从 HFNC 转换至 NIV，或从 NIV 转换至 HFNC）等结局。使用 Cochrane 协作网 RCT 偏倚风险评估工具，两名评价者独立评估偏倚风险。

数据合成与统计分析

在适用情况下进行 Meta 分析，否则以叙述形式呈现结局。使用 RevMan 5.1 版（Cochrane 协作网）进行数据分析，计算不连续结局的风险比（RR）及相应的 95% 置信区间（CI）。采用卡方检验和 Higgins I2 检验评估纳入试验之间的异质性。若存在显著异质性（卡方检验结果 P≤0.10 或 I2≥50%），则使用随机效应模型，否则使用固定效应模型，P<0.05 表示有统计学意义。

研究结果

研究选择与特征

初步检索识别出 579 项研究，检索到 21 项进行更详细评估，最终 4 项试验 [10-13] 纳入本 Meta 分析，共纳入 486 例患者，其中 239 例被分配至 HFNC 治疗组，247 例被分配至 NIV 组。

全因死亡

4 项 RCT 报告了全因死亡数据（486 例患者），两组全因死亡率无统计学显著差异（RR=0.97，95% CI：0.56～1.68；P=0.91），异质性不显著（I2=5%；P=0.37）。HFNC 组全因死亡率为 8.79%，NIV 组为 9.31%。

气管插管

从 4 项 RCT 中提取了气管插管患者的数据（486 例患者），两组插管率无显著差异（RR=1.67，95% CI：0.99～2.83；P=0.05），HFNC 组插管率为 12.97%，NIV 组为 8.10%，异质性不显著（I2=0%；P=0.55）。

治疗转换

4 项随机试验提供了治疗转换患者的数据（486 例患者），HFNC 组治疗转换率显著更高（RR=2.60，95% CI：1.54～4.38；P=0.0003），HFNC 组治疗转换率为 18.41%，NIV 组为 6.88%，异质性不显著（I2=48%；P=0.12）。

治疗失败

2 项 RCT 报告了治疗失败数据（330 例患者），HFNC 组治疗失败率显著更高（RR=1.64，95% CI：1.04～2.60；P=0.03），HFNC 组治疗失败率为 23.78%，NIV 组为 14.46%，异质性不显著（I2=0%；P=0.55）。

讨论

本 Meta 分析旨在比较 HFNC 和 NIV 在 AECOPD 合并高碳酸血症 ARF 患者中的疗效。根据目前结果，观察到 HFNC 组的治疗转换率和治疗失败率显著更高。近五分之一的 HFNC 组患者转为 NIV，这可能是 HFNC 不劣于 NIV 的一个重要原因。

COPD 及其合并症是全球五大死因之一，AECOPD 对个体患者和医疗保健系统有显著影响，是 COPD 社会经济负担的最大组成部分。对于动脉血 pH 在 7.25～7.35 之间且无酸中毒代谢原因的 AECOPD 患者，通常认为不需要插管和机械通气，正是在这组患者中，有最强的证据支持使用双水平无创通气。双水平 NIV 可缓解呼吸困难感，减少立即插管的需要，缩短重症监护病房（ICU）住院时间，并提高生存率。

HFNC 是一种呼吸支持装置，用于 ARF 的早期无创管理阶段，与常规氧疗（COT）和 NIV 共同作用。HFNC 在临床（如患者舒适度高和易用性）和生理（如高氧合、肺泡募集、加湿和加热、增加分泌物清除和减少死腔）方面均有优势，这些优势可防止肺功能恶化并避免气管插管。然而，关于高碳酸血症 ARF 背景下最合适的无创呼吸支持形式的证据有限。与 COT 和 NIV 相比，HFNC 更舒适且患者耐受性更好，但其在 ARF 中缓解呼吸肌负荷的能力可能低于 NIV。对于 HFNC 或 NIV 治疗反应不佳的患者，延长无创呼吸支持时间可能导致插管延迟和院内死亡率增加，NIV（与 HFNC 交替使用）可能是更好的选择。在拔管失败高风险的机械通气患者中，拔管后使用 HFNC 联合 NIV 与单独使用 HFNC 相比，显著降低了再插管风险，高碳酸血症 ARF 患者使用 NIV+HFNC 需要进一步研究。

本研究与以往研究存在一些差异，以往的 Meta 分析要么侧重于动脉血气分析指标的变化，要么纳入拔管后患者，要么纳入非 COPD 患者。HFNC 具有更好的舒适性和耐受性，但本 Meta 分析中 HFNC 组的治疗转换率约为 NIV 组的三倍，这可能掩盖了 HFNC 效果可能不如 NIV 的事实，如两组治疗失败率和治疗转换率的差异所反映的那样。

本研究符合系统评价和 Meta 分析推荐的大多数方法学标准，但在解释研究结果时需要考虑一些局限性。首先，纳入研究数量较少，可能降低了结果的效力。其次，研究之间 HFNC 和 NIV 的参数设置不同。第三，由于治疗使用明显不同的设备，所有纳入研究均未设盲。第四，研究之间高碳酸血症酸中毒的严重程度（以 PaCO?和 / 或 pH 衡量）不同。最后，本 Meta 分析不是患者水平的，因此结果应被视为临时的。

结论

与 NIV 相比，HFNC 与死亡率和插管率增加无关。更多接受 HFNC 氧疗的患者经历了治疗失败并转为 NIV，这可能掩盖了 HFNC 在 AECOPD 合并高碳酸血症 ARF 患者中劣于 NIV 的事实。鉴于我们发现的证据的局限性，需要进一步的大规模、高质量研究。