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本综述聚焦妇科多模式围手术期管理（mPOM），强调其通过整合术前评估、风险分层、药物管理、血栓预防、抗生素应用等多策略，优化患者围术期护理，以加速康复、减少并发症并提升满意度，为临床实践提供循证指导。
多模式围手术期管理在妇科中的关键要点
多模式围手术期管理（multimodal perioperative management, mPOM）是一种整合的整体方法，旨在优化围手术期患者护理，核心目标为加速术后康复、最小化并发症并提高患者满意度。该方法通过结合针对患者个体需求的多种策略实现目标，全面的术前评估（包括术前个体风险分层和围手术期药物管理）是其基础，可识别风险因素并采取针对性措施。
术前评估与风险分层
术前规划始于病史采集与检查评估，涵盖个人史、用药史、家族史、社会史、出血史及自我恢复能力评估等，同时包括体格检查、影像和实验室诊断测试，是确定患者诊断的基础流程。
病史采集的重要性随时间推移逐渐凸显，从古希腊时期的医学文献发展至启蒙运动时期，成为诊断的组成部分，旨在区分主观病史与客观检查结果。
手术适应症分为绝对、生命、紧急和相对四类。德国 85% 的妇科住院手术为择期手术，充分利用术前干预（如患者教育、营养管理、戒烟戒酒等）对提升安全性至关重要。
术前需评估个体围手术期风险，重点关注心血管、呼吸和神经系统，结合手术相关风险（分为低 <1%、中 1-5%、高> 5% 的 30 天心血管疾病死亡风险）、ASA 分级、年龄、伴随疾病及实验室指标（如血清钠、肌酐、血细胞比容）。德国麻醉与重症医学学会（DGAI）及外科学会（DGCH）建议对高风险手术患者术前检测 NT-proBNP（N - 末端脑钠肽前体）和高敏肌钙蛋白，术后 24-48 小时检测肌钙蛋白以早期诊断围手术期心肌缺血。
静脉血栓栓塞（VTE）预防
VTE 预防是 mPOM 的关键环节。未预防的妇科大手术中深静脉血栓发生率为 15%-40%，个体风险由暴露因素（手术类型、创伤、急性疾病合并制动）和易患因素（先天 / 后天个人因素）组成，分为低、中、高风险组（图 2），预防措施包括早期活动、物理措施（如血栓预防袜）和药物（肝素、口服抗凝剂）。需根据 DGAI 指南，术前启动预防，术后持续 7 天（恶性肿瘤患者 30 天），并依据肝肾功能和体重调整。
长期用药的术前管理
长期用药的术前管理是术前评估的重要部分。抗凝药、降压药、降糖药等需特定调整：
- 抗凝血与抗血小板药物：需权衡手术出血风险与血栓并发症风险。高出血风险手术建议术前 7 天停用低剂量阿司匹林；心脏支架患者停用抗血小板药物需谨慎，必要时心内科评估。双抗血小板治疗患者，高出血风险手术前需停用 P2Y12 拮抗剂（替格瑞洛 3-5 天、氯吡格雷 5 天、普拉格雷 7 天），期间继续阿司匹林治疗。
- 其他药物：糖尿病患者术前需调整降糖药（如停用 SGLT2 抑制剂 24-72 小时、GLP-1 激动剂术前停药等），循环系统药物（β 受体阻滞剂、钙通道拮抗剂等）通常继续使用，利尿剂术前暂停。精神类药物、抗癫痫药、他汀类药物等需根据情况调整（表 1）。
围手术期抗生素预防（PAP）
术后伤口感染（SSI）占德国医院感染的 25%，增加 morbidity 和 mortality。抗生素需在术前 1 小时内（最晚切皮前 30 分钟）给药，手术 <3 小时单次剂量即可，长于 3 小时或大出血（>1.5L）需追加剂量。不建议术后持续用药，以免增加耐药性、毒性及感染风险。
术前肠道准备
深部浸润性直肠子宫内膜异位症或妇科癌症合并结直肠切除手术的肠道准备理念已改变，单纯机械性肠道准备（MBP）不再推荐，建议联合机械与口服抗生素准备。Cochrane 综述显示，联合准备可降低手术部位感染（RR 0.56）和吻合口瘘风险（RR 0.60）。推荐术前 24 小时开始口服广谱抗生素（如利福昔明 200mg q8h），其不被吸收、肠道浓度高，对肠道菌群影响可在 1-2 周内恢复。
术后恶心呕吐（PONV）预防
全身麻醉未预防时 PONV 发生率≥30%，妇科手术常存在≥2 个风险因素（如女性、非吸烟、挥发性麻醉剂等），需联合预防。全静脉麻醉（TIVA）优于吸入麻醉，可降低风险，但不能完全避免 PONV。预防需根据风险分层组合用药（如地塞米松、格拉司琼、阿瑞匹坦等），不同药理机制药物联合效果更佳，非药物措施（如腕部 P6 穴位刺激）可作为辅助。
成本效益
多项研究表明，mPOM 的实施（如加速康复外科（ERAS）理念、PACU24 延长恢复室概念）可缩短住院时间、减少并发症并降低成本。例如 PACU24 通过跨学科协作落实 mPOM 核心措施，以减少术后并发症和提升安全性为目标，行政数据分析显示其有效降低医疗支出。
结论
跨学科协作可提升患者整体护理质量，通过个体化风险评估、全程患者教育、标准化多模式措施（VTE 预防、营养管理、药物调整、抗生素与 PONV 预防等），mPOM 不仅能优化患者预后，还可能对医疗成本产生积极影响。本综述旨在为妇科临床实践提供循证依据，推动 mPOM 的全面应用。
