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随着老龄化社会发展，行全膝关节置换术（TKA）的老年患者增多，优化术后康复至关重要。本研究建立多学科 ERAS 路径，通过前瞻性随机对照试验发现，ERAS 组住院时长（LOS）显著短于对照组，且术后疼痛、不良反应发生率更低，为 TKA 围术期管理提供新方向。
研究背景
随着全球老龄化进程的加快，因终末期膝骨关节炎接受全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）的患者数量逐年攀升。在美国，每年约有 70 万例 TKA 手术，预计到 2030 年将增至 348 万例。值得注意的是，65 岁以上老年患者占比高达 70%，这类人群常合并高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，长期服用药物，使得围术期管理面临更高挑战，不仅增加了医护人员的工作负担，也导致社会医疗成本不断上升。传统围术期管理模式下，患者术后恢复缓慢、住院时间长、并发症发生率较高，如何优化 TKA 患者的术后康复流程，成为临床和公共卫生领域亟待解决的问题。
加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）理念通过一系列循证医学支持的围术期优化策略，旨在降低手术应激反应、促进患者快速康复。已有研究表明，ERAS 在结直肠、胸科、骨科等手术领域均能显著减少围术期并发症、缩短住院时间并提高患者满意度。然而，在 TKA 手术中，传统 ERAS 方案多依赖区域麻醉（如硬膜外麻醉、神经阻滞），可能导致运动功能障碍、延迟早期活动，且常需留置导尿管，不利于快速康复。针对 TKA 手术时间短（<2 小时）、出血量少（<400ml）且需早期恢复肌肉力量和活动能力的特点，亟需探索一种以全身麻醉为基础、避免留置导管并减少运动功能影响的新型 ERAS 路径。
基于此，四川大学华西医院联合惠州市第一人民医院、南京中医药大学附属无锡市中医医院等多家国内医疗机构的研究团队，开展了一项多中心前瞻性随机对照试验，旨在验证以短效全身麻醉药物为核心的 ERAS 路径对初次 TKA 患者住院时长（Length of Hospital Stay, LOS）的影响，并评估其临床安全性和有效性。该研究成果发表在《European Journal of Medical Research》，为 TKA 围术期管理提供了重要的循证医学证据。
主要研究方法
本研究采用多中心、前瞻性、随机对照设计，于 2021 年 2 月 1 日至 2023 年 1 月 31 日期间，在 5 家医院纳入 320 例择期行初次 TKA 的患者，按 1:1 比例随机分为 ERAS 组（实施 ERAS 路径）和对照组（传统围术期管理）。
ERAS 组核心干预措施包括：
- 骨科管理：严格遵循改良禁食方案（蛋白质和脂肪禁食 8 小时，淀粉类 6 小时，术前 2 小时可饮 200ml 清流质），切皮前 15 分钟静注氨甲环酸（20mg/kg），术中尽量不使用止血带、不留置导尿管和手术引流管，术后 6 小时启动低分子量肝素抗凝。
- 麻醉管理：诱导采用舒芬太尼、顺式阿曲库铵、丙泊酚，喉罩置入；维持阶段吸入地氟烷（5-7%）并持续输注瑞芬太尼（0.15-0.3μg/kg/min），术毕前用 0.2% 罗哌卡因（40-50ml）行手术切口浸润麻醉，术后不使用患者自控镇痛（PCA）泵。
对照组采用各中心常规临床管理，不强制标准化术前禁食、麻醉方式、导管留置等流程。
主要观察指标为总住院时长（LOS），次要指标包括术后住院时长、术后第 1 天静息和活动时疼痛评分（Numerical Rating Scales, NRS）、独立行走时间、术后恶心呕吐（Postoperative Nausea and Vomiting, PONV）发生率等。
研究结果
1. 基线特征与手术变量
两组患者在年龄、性别、BMI、合并症等基线特征上无显著差异。ERAS 组术中舒芬太尼用量（14.80±3.50μg）显著低于对照组（25.38±7.48μg），仅 2.6% 患者使用止血带，而对照组为 100%；ERAS 组导尿管和引流管留置率分别为 2.6% 和 1.3%，显著低于对照组的 82.3% 和 82.3%；术中输液量和输血率也显著低于对照组。
2. 主要结局：住院时长
ERAS 组总 LOS 为 5.92±1.16 天，较对照组（8.17±1.76 天）缩短约 2 天，差异具有统计学显著性（p<0.001）。术后住院时长（4.06±1.09 天 vs. 6.06±1.87 天）和独立行走时间（5.02±1.76 小时 vs. 6.30±1.80 小时）亦显著优于对照组。
3. 术后疼痛与不良反应
术后第 1 天，ERAS 组 74.2% 患者静息时无疼痛，显著高于对照组的 44.9%；活动时中重度疼痛发生率（30.4% vs. 65.2%）显著降低。ERAS 组 PONV 发生率（2.6% vs. 24.7%）和口渴发生率（16.8% vs. 88.6%）均显著低于对照组，且术后镇痛需求比例（25.8% vs. 48.1%）更低。两组均未发生围术期死亡或 30 天内再手术，术后并发症发生率无显著差异。
研究结论与意义
本研究首次通过多中心前瞻性随机对照试验证实，以短效全身麻醉（地氟烷、瑞芬太尼）为基础，联合优化禁食、减少长效阿片类药物使用、切口局部浸润麻醉、避免留置导管等措施的 ERAS 路径，可显著缩短初次 TKA 患者的住院时长，减轻术后疼痛，降低 PONV、口渴等不良反应发生率，且不增加并发症风险。
该研究的重要意义体现在：
- 临床实践层面：为 TKA 围术期管理提供了一种安全有效的 ERAS 方案，尤其适用于老年合并症患者，可减少医疗资源消耗，提升患者满意度。
- 学术价值层面：补充了 ERAS 在关节置换领域的高质量证据，证实全身麻醉基础上的 ERAS 路径可克服传统区域麻醉的局限性，促进早期活动和功能恢复。
- 学科交叉层面：强调了麻醉科与骨科多学科协作在 ERAS 实施中的关键作用，为其他手术类型的 ERAS 方案制定提供了参考模式。
尽管研究存在对照组管理异质性等局限性，但其多中心设计和显著的临床效果仍为 ERAS 在 TKA 中的推广应用奠定了坚实基础。未来可进一步探索针对高龄、衰弱患者的个性化 ERAS 方案，以及 ERAS 在其他骨科手术中的适用性，以推动围术期管理的持续优化。
