综述：比较抗甲状腺药物与放射性碘治疗儿童Graves病的疗效：文献综述

这篇综述系统评价了抗甲状腺药物（ATD）与放射性碘（RAI）治疗儿童Graves病（PGD）的疗效与安全性，基于NICE指南（NG145）和最新循证证据提出分层治疗策略：对存在缓解预测因素（如TRAb、TPOAb水平）的患儿首选ATD，否则推荐RAI作为一线方案。文章强调需通过前瞻性研究验证生物标志物预测价值，并呼吁核心结局集标准化以优化临床决策。

　　

引言

儿童Graves病（PGD）是一种占儿童甲状腺疾病10-15%的自身免疫性疾病，由甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）激活促甲状腺激素受体（TSHR）引发甲状腺激素过量分泌。若不及时干预，可导致心律失常、心衰等严重并发症。目前英国NICE指南（NG145）推荐抗甲状腺药物（ATD）作为一线治疗，若2年疗程未缓解则考虑放射性碘（RAI）或甲状腺切除术。然而，ATD的2年缓解率不足30%，且疗效与患者特征（如TSI水平）显著相关，促使学界重新评估治疗策略的个体化选择。

方法学

研究团队通过PICO框架（人群：PGD患儿；干预：RAI；对照：ATD；结局：甲状腺功能恢复正常）构建科学问题，系统检索NICE、Cochrane等数据库，筛选2019年后发表的指南、系统评价及原始研究。文献质量采用AGREE-II（指南）、AMSTAR 2（系统评价）和CASP（队列研究）工具评估。最终纳入1项NICE指南、2篇系统评价和4项队列研究，聚焦ATD与RAI的疗效、不良反应及缓解预测因素。

关键发现

疗效对比：

• ATD：最大规模系统评价（n=3,057）显示，甲巯咪唑（MMI）治疗9年缓解率可达75%，但2年疗程后复发率超70%。Song等队列研究证实，PGD患儿5年累积缓解率仅34.1%。
• RAI：单次治疗3-6个月后65.6%患儿达成甲状腺功能减退（Namwongprom等），91%最终发展为临床甲减（Mizokami等）。剂量效应显著，11-15MBq/g甲状腺组织疗效最佳。

安全性：

• ATD：不良事件发生率17.6%，严重事件（如粒细胞缺乏）仅1.1%（van Lieshout等）。常见副作用包括皮疹（5.6%）、肝酶升高（2.1%）等。
• RAI：长期随访发现甲状腺结节发生率7.69%（中位随访95个月），但无明确致癌证据。

缓解预测因素：
多项研究提示基线TSH受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及总三碘甲状腺原氨酸（T₃）水平与ATD缓解显著相关，但需前瞻性研究验证其预测价值。

争议与局限

当前证据存在三大短板：

1. 缺乏头对头比较ATD与RAI的RCT，间接对比削弱结论强度；
2. 生物标志物预测模型多源于成人数据，儿科适用性存疑；
3. 甲状腺切除术虽未被纳入分析（因英国手术量少、并发症率高），但其在难治性PGD中的作用仍需探讨。

临床启示

基于现有证据，建议分层管理：

• 首选ATD：适用于TRAb/TPOAb低水平、甲状腺体积较小的患儿；
• 直接RAI：对预测指标阴性或ATD不耐受者，RAI可作为一线选择。
  未来需开展多中心研究，建立儿童特异性核心结局指标，并探索遗传/免疫标记物对治疗反应的预测价值。

结语

PGD治疗需平衡疗效、安全性及长期生活质量。随着精准医学发展，生物标志物指导的个体化策略或将改写现有指南，但现阶段仍需遵循循证医学原则，结合患者偏好制定决策。