循证全科医学的特征与定义：一项范围综述

为解决循证医学（EBM）在全科医学中需更以人为本的问题，研究人员开展循证全科医学（EBGP）定义与实施特征的范围综述。从 3 数据库筛选 40 篇文献，提取 33 个特征，提出 EBGP 定义，为制定指南和政策提供框架。

　　

在医疗领域，循证医学（Evidence-Based Medicine, EBM）自 20 世纪 90 年代兴起后，逐渐成为临床决策的重要依据。然而，在全科医学（General Practice）场景中，传统以疾病为中心的 EBM 模式面临挑战 —— 全科医生（General Practitioners, GPs）需处理复杂的患者需求，包括未分化症状、共病（Comorbidity）以及生物 - 心理 - 社会层面的综合健康问题，这要求决策更强调 “以人为本” 而非单纯依赖疾病证据。此外，现有研究显示，全科医生对 EBM 资源（如 Cochrane 系统评价数据库）的认知和使用率较低，且 EBM 在专科场景中适用的标准化证据难以直接移植到全科环境。例如，英国一项调查发现，仅有 40% 的全科医生知晓 Cochrane 数据库，不足 10% 曾使用，凸显了全科医学中证据应用的独特性与局限性。因此，明确循证全科医学（Evidence-Based General Practice, EBGP）的定义与特征，成为弥合 EBM 普适性与全科医学特殊性之间鸿沟的关键。

为解决上述问题，四川大学华西医院的研究团队开展了一项针对 EBGP 的范围综述（Scoping Review）。该研究成果发表在《BMC Primary Care》，旨在系统梳理 EBGP 的定义及其在实施中的核心特征，为全科医学的循证实践提供理论框架。

研究人员采用 JBI 方法论和 PRISMA-ScR 指南，对 PubMed、Embase 和 Cochrane Library 三大数据库进行全面检索，时间范围从数据库建立至 2023 年 9 月 24 日，纳入以全科医生为研究对象、探讨 EBM 在全科医学中定义或特征的文献。通过严格的标题、摘要及全文筛选，最终从 20,263 条记录中纳入 40 篇文献，涵盖 17 个国家的研究成果，包括综述、定性研究、评论等类型。

研究方法概括

研究主要采用定性内容分析和实施科学框架（Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR）进行数据整合：

1. 文献筛选与数据提取：由两名研究者独立筛选文献，提取涉及 EBGP 定义和特征的文本片段，争议时引入第三名研究者协商。
2. 主题编码与框架映射：通过归纳性开放编码生成 33 个特征代码，进一步归类为 19 个类别，并映射至 CFIR 框架的五大主题 —— 证据基础、全科医生角色、患者角色、照护过程和照护环境。

研究结果

1. EBGP 的定义

研究整合现有文献，提出 EBGP 的定义：结合最佳可用证据，融入全科医学的内外环境、患者偏好及全科医生的专业知识，制定以人为本的共享决策，以实现整体照护。该定义强调 “共享决策” 和 “整体照护”，区别于专科医学以疾病为导向的证据应用模式。例如，O’Brien 等人（2023）指出，EBGP 需通过整合临床证据、医生判断和患者优先级，实现以患者为中心的共同决策。

2. EBGP 的核心特征与主题

通过 CFIR 框架归纳出五大主题下的 19 个类别：

• 证据基础：包括证据的实用性（如考虑基层医疗的适用性、可及性和成本效益）、证据情境化（针对个体患者调整证据）、证据生成（从临床实践中提炼研究问题并参与指南制定）等。例如，研究发现全科医生更倾向于使用经过评估的高质量证据摘要或指南，但现有指南多针对单一疾病，缺乏对全科复杂情境的考量。
• 全科医生角色：涵盖 EBM 知识与技能、临床经验的价值、参与证据生成等。研究显示，全科医生需具备评估和调整证据的能力，以适应患者的个体化需求，同时其临床经验是决策的重要参考。
• 患者角色：包括患者价值观与偏好、患者赋权（通过教育使其参与决策）、生物 - 心理 - 社会需求的整合。全科医学中，患者常存在未分化症状和共病，需兼顾其心理和社会因素，例如 Welink 等人（2020）强调患者偏好与医生 expertise 的结合是 EBGP 决策的核心。
• 照护过程：涉及以人为中心的沟通、共享决策、证据与情境的平衡。研究指出，有效的医患沟通是实现共享决策的基础，而决策需权衡证据、患者偏好和医生判断，而非机械遵循随机对照试验（RCT）证据。
• 照护环境：分为内部环境（如工作文化、电子病历系统）和外部环境（如政策支持、政府投入）。例如，积极的学习环境可促进 EBM 实践，而政府的财政激励和政策引导对 EBGP 的推广至关重要。

研究结论与讨论

本研究首次系统整合了 EBGP 的定义与特征，揭示其核心在于证据、医生、患者与环境的动态交互。与专科 EBM 相比，EBGP 更注重：① 证据的情境化适配，而非 “一刀切” 式应用；② 医患共同决策，强调患者作为 “整体人” 的需求；③ 全科医疗环境中的实施障碍与促进因素，如工作负荷、政策支持等。

研究意义体现在：

1. 理论层面：为 EBGP 提供了清晰的概念框架，填补了全科医学中循证实践定义的空白，有助于统一学术讨论基础。
2. 实践层面：为制定全科医学循证指南和政策提供依据，例如建议政府加强基层医疗信息化建设、优化财政激励机制，同时推动全科医生参与证据生成，以开发更贴合基层需求的指南。
3. 研究层面：指出当前 EBGP 研究的地域分布不均（多数来自欧洲，发展中国家研究不足）和方法学局限（如缺乏混合研究），为未来研究方向提供参考。

尽管研究存在未纳入非英文文献、未评估文献质量等局限，但其构建的 CFIR 框架为理解 EBGP 的复杂实施过程提供了新视角。随着全球基层医疗压力的增加，EBGP 的提出为优化全科医学决策、提升患者照护质量提供了兼具科学性与人文性的解决方案，标志着循证医学在全科领域的深化与拓展。