联合肝细胞-胆管细胞癌预后列线图与风险分层系统的建立及验证

推荐：为解决联合肝细胞-胆管细胞癌（cHCC-CCA）缺乏预后预测模型的问题，研究人员基于SEER数据库420例患者数据，通过多变量Cox回归构建了包含婚姻状态、肿瘤大小等6个因素的列线图。结果显示，该模型的C指数达0.777，NRI和IDI显著优于AJCC分期（P<0.05），并建立了低中高风险分层系统，为临床个体化预后评估提供了实用工具。

　　

联合肝细胞-胆管细胞癌（cHCC-CCA）是一种兼具肝细胞癌和胆管细胞癌特征的罕见原发性肝脏恶性肿瘤，占所有肝癌的2%-5%。由于其病理学定义的模糊性和临床异质性，cHCC-CCA的诊断和治疗面临巨大挑战。目前AJCC第8版分期系统将其与肝内胆管癌（ICC）归为同类，但研究表明两者预后差异显著，现有分期标准难以满足精准预测需求。更棘手的是，cHCC-CCA术前影像学易误诊为肝细胞癌（HCC）或ICC，导致治疗策略选择困难。尽管手术是局限性病灶的主要治疗手段，但术后中位生存期仅16个月，5年生存率不足50%，亟需建立个体化预后评估工具。

针对这一临床痛点，成都中医药大学附属医院普通外科团队联合多家机构，基于美国SEER数据库2004-2019年420例cHCC-CCA患者数据，开展了预后预测模型的创新研究。通过多学科协作，研究人员构建了全球首个针对cHCC-CCA的预后列线图及风险分层系统，相关成果发表于《Scientific Reports》。

研究采用SEER*Stat 8.4.3软件提取数据，R 4.4.0进行统计分析。关键技术包括：1）7:3随机分组建立训练集（n=294）和验证集（n=126）；2）单变量与多变量Cox比例风险回归筛选预后因素；3）方差膨胀因子（VIF）检测变量共线性；4）列线图性能评估采用C指数、校准曲线和决策曲线分析（DCA）；5）通过净重分类改善指数（NRI）和综合判别改善指数（IDI）对比AJCC分期系统。

患者特征
全队列中位生存期16个月，79.8%患者死亡，其中82.7%死于cHCC-CCA。多变量分析显示已婚状态（HR=0.62）、肿瘤≤5cm（HR=0.71）、高分化（HR=0.54）、早期AJCC分期（I期vs IV期HR=0.32）和接受手术（HR=0.41）是保护因素，化疗反而增加死亡风险（HR=1.83），可能与晚期患者选择偏倚有关。

列线图构建与验证
最终模型纳入6个独立预测因子：婚姻状态、肿瘤大小、病理分级、AJCC分期、手术和化疗。列线图在训练集和验证集的C指数分别为0.777和0.771，1年/3年/5年AUC值均>0.83。校准曲线显示预测与实际观察生存率高度一致。NRI分析显示新模型较AJCC分期在1年/3年/5年预测中改善39.2%-60.9%，IDI改善15.1%-29.0%（P均<0.001）。

风险分层生存分析
根据列线图总分将患者分为三组：低危组（0-126分）中位生存期未达到，中危组（126-223分）17个月，高危组（223-400分）仅5个月。Kaplan-Meier曲线显示三组差异显著（P<0.001），区分度优于AJCC分期。

讨论部分指出，该研究首次系统评估了社会人口学因素（如婚姻状态）对cHCC-CCA预后的影响，揭示未婚患者死亡风险增加38%，可能与心理压力导致治疗依从性下降有关。模型创新性地整合了肿瘤生物学特征（大小、分级）和治疗方式（手术），其中手术的预后权重最大（HR=0.41），支持根治性切除作为首选治疗。值得注意的是，虽然化疗在模型中显示负面效应，但作者强调这反映出现有化疗方案对晚期患者效果有限，而非否定化疗价值。

该研究的临床意义在于：1）提供可视化工具帮助医患沟通预后；2）风险分层系统可指导个体化随访策略；3）为未来临床试验设计提供基线评估标准。局限性包括SEER数据库缺乏肝功能等实验室指标，以及需要外部验证。未来研究方向应聚焦分子分型与列线图的整合，以进一步提升预测精度。

这项研究标志着cHCC-CCA精准医疗的重要进展，其建立的预测工具不仅填补了该领域空白，更为罕见肿瘤预后模型开发提供了方法学范式。随着多中心验证的开展，这套系统有望成为临床实践的新标准，最终改善患者生存结局。