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本文聚焦低风险骨髓增生异常综合征（LR-MDS），梳理其诊疗进展。LR-MDS 以贫血为主要表现，传统依赖支持治疗，虽异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）可治愈部分患者，但多数无法根治。近年基因测序等推动靶向治疗发展，如鲁索利替尼、伊美司他获批，未来需探索药物序贯、联合及新疗法。
低风险骨髓增生异常综合征的诊疗现状与进展
骨髓增生异常综合征 / 肿瘤（MDS）是一组克隆性髓系恶性肿瘤，特征为无效造血、血细胞减少及向急性髓系白血病（AML）转化风险增加。根据修订版和分子国际预后评分系统（IPSS-R 和 IPSS-M），约三分之二的 MDS 患者为低风险（LR-MDS），贫血常为主要临床表现。
治疗策略的演变
传统上，LR-MDS 的治疗以支持治疗为主，包括输血支持和促红细胞生成素（ESAs）。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是唯一可能治愈部分患者的方法，但多数 LR-MDS 患者无法通过现有疗法根治。2005 年美国批准来那度胺，标志着基于基因分析的靶向治疗时代的开始，但此后约 15 年，LR-MDS 的治疗进展停滞，这受限于疾病的复杂性、惰性、显著异质性以及临床试验设计和执行的挑战。
近年来，基因测序和分子分析的进展显著加深了对疾病生物学的理解。学术界的合作努力推动了 LR-MDS 在分类、预后和疗效评估模式上的有意义转变，促成了多项药物批准，如 2020 年批准的鲁索利替尼（luspatercept）和 2024 年美国批准的伊美司他（imetelstat）。
疾病生物学与异质性
MDS 的异质性源于生物学层面，多种复发性遗传异常影响表观遗传调控、转录、RNA 剪接和代谢等关键细胞过程，这些突变通过与造血干细胞（HSC）、骨髓微环境和失调的免疫系统相互作用，增加了 MDS 的复杂性，失调的免疫在发病机制中起核心作用。
分类与预后评估
1953 年首次使用 “白血病前期” 一词描述现在所知的 MDS，后由法美英（FAB）合作组引入 “骨髓增生异常综合征” 一词，单纯基于形态学特征定义一组髓系肿瘤。预后评分系统如 IPSS-R 和 IPSS-M 整合骨髓形态、原始细胞百分比、血细胞减少严重程度和特定遗传异常，对患者进行风险分层并指导治疗决策，尤其对中位诊断年龄为 71-77 岁的老年体弱患者有价值。IPSS-M 是目前最经验证的基于分子的预后模型，纳入体细胞突变，可预测疾病进程和治疗反应。
贫血与中性粒细胞减少的治疗
ESAs 治疗数十年来一直是 LR-MDS 患者贫血管理的基石。北欧小组开发的经典 ESA 反应预测模型根据血清促红细胞生成素（EPO）水平和红细胞输注依赖性对患者进行分层，基线 EPO 水平低的患者获益最大。约一半的 MDS 患者和高达 20% 的低风险疾病患者存在中性粒细胞减少，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）和粒细胞 - 巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）用于中性粒细胞减少的治疗，但感染并发症的准确评估和绝对中性粒细胞计数（ANC）受疾病异质性等因素限制。
临床试验终点的重新思考
由于 LR-MDS 显著的生物学和临床异质性，在临床实践和试验设计中评估治疗策略的临床疗效具有挑战性。过去二十年，国际工作组（IWG）引入了若干有临床意义的疗效评估标准，但随着 MDS 分子研究的快速进展，确定有意义且可转化的试验终点仍是一个动态目标。
去甲基化药物（HMAs）在 LR-MDS 中的应用
HMAs 是高危 MDS 治疗的支柱，可作为移植的桥梁或延迟疾病进展、改善生存。在一线治疗难治的 LR-MDS 中也有应用，一项回顾性分析比较标准剂量阿扎胞苷（7 天）和地西他滨（5 天）在低危和中危 - 1 风险 MDS 且有不良预后特征患者中的疗效，客观缓解率（ORR）分别为 44% 和 67.2%（p=0.014）。
结论与研究方向
近年来，临床试验和新型疗法的出现使 LR-MDS 的治疗重点从单纯管理血细胞减少转向解决疾病生物学和发病机制，促成了几种新药的批准。但研究议程中仍存在重要问题，如治疗的最佳序贯、不同药物的联合、治疗开始时机以及不仅按风险还按基线 EPO 水平等对疾病进行分层。
实践要点
2022 年国际共识分类（ICC）和世界卫生组织（WHO）的 MDS 分类系统仍是分类 MDS 的标准工具，尽管存在关键差异，直至建立统一的诊断标准。2018 年 IWG 标准修订了开始治疗的临床阈值，将其从 < 11g/dL 降至 < 10g/dL。
本综述探讨了 LR-MDS 治疗格局的持续演变，随着治疗的不断发展，近期的里程碑为进一步进展和改善患者预后带来了越来越多的乐观情绪，未来研究应聚焦现有药物的最佳序贯和联合以及推进新型有效药物的研发。
