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本文聚焦基因组学在黑色素瘤预后评估中的应用。指出基因表达谱（GEP）检测可优化风险分层，辅助前哨淋巴结活检（SLNB）等临床决策，弥补传统 AJCC 分期系统不足，助力个性化诊疗并改善患者预后。
黑色素瘤预后评估中的基因组学应用
关键点
- 基因组分析在黑色素瘤预后中的作用：基因组技术通过识别影响肿瘤行为和治疗反应的分子标记突变，提升黑色素瘤预后评估水平。
- 基因表达谱（GEP）用于风险分层：GEP 检测可改善复发和转移的风险分类，辅助前哨淋巴结活检、监测及辅助治疗决策。
- 对临床决策的影响：GEP 结果可补充传统分期系统，优化风险评估。
黑色素瘤分期
皮肤黑色素瘤（CM）分期遵循 AJCC 第八版（AJCC8），基于 TNM 参数，其中肿瘤厚度（Breslow 深度）是关键预后因素，同时结合溃疡形成和有丝分裂率进行区分。AJCC8 将黑色素瘤分为 I 至 IV 期，I、II 期为局限性病变，II 期肿瘤厚度更大或存在溃疡；III 期涉及区域淋巴结转移，并有多个亚类区分。
基因表达谱发展历程
GEP 检测在辅助临床医生评估黑色素瘤及其他癌症预后方面应用时间相对较短，于 21 世纪初引入。该检测通过分析肿瘤细胞中特定基因的表达情况，判断肿瘤转移或复发的可能性。早期 GEP 模型致力于通过与侵袭性肿瘤行为和转移风险相关的基因特征，识别高危患者。在黑色素瘤领域，GEP 检测旨在对肿瘤进行分类。
黑色素瘤遗传学特征
黑色素瘤的遗传背景复杂，丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路在其发病机制中起核心作用。约 50% 的黑色素瘤病例存在 BRAF 突变，尤其是 BRAFV600E突变，不过该突变也可能出现在良性痣中。这一发现推动了 BRAF 抑制剂（如维莫非尼和达拉非尼）的研发，这些药物与丝裂原活化蛋白激酶激酶（MEK）抑制剂联合使用时，显著改善了患者预后。
黑色素瘤管理目标
GEP 可增强黑色素瘤的风险分层，指导个性化临床决策。低风险患者（如 31-GEP 分类的 1A 类）可避免不必要的前哨淋巴结活检（SLNB）、强化监测及减少辅助治疗的使用。对于基于标准分期指标判定为中风险的患者，GEP 可超越传统指标（如 Breslow 厚度、溃疡和有丝分裂率）进一步优化风险评估，帮助区分需要密切监测和可降低治疗强度的患者。
前哨淋巴结活检
CP-GEP 模型结合临床病理变量与基因表达谱，旨在识别皮肤黑色素瘤（CM）中淋巴结转移风险低、可避免 SLNB 手术的患者。一项关于 i31-GEP 检测的多中心验证研究，将 31-GEP 与 Breslow 厚度、有丝分裂率、溃疡状态及患者年龄等临床病理因素相结合，结果表明 i31-GEP 检测提高了预测 T1 至 T4 期肿瘤患者淋巴结转移风险的准确性。
前哨淋巴结活检患者的合理选择
NCCN 指南指出，对于淋巴结阳性可能性低于 5% 的患者，不建议进行 SLNB；对于可能性为 5%~10% 的患者，应考虑并讨论该手术；对于可能性超过 10% 的患者，应提供该手术选择。尽管 SLN 阳性是重要的预后指标，但研究表明，接受该手术的患者中，发现淋巴结转移的不足 20%。
讨论
将 GEP 整合到黑色素瘤预后评估中是个性化肿瘤学的关键进展。传统分期系统（如 AJCC 分类）长期以来一直是风险分层的基础，指导 SLNB、监测和辅助治疗等临床决策。然而，专家一致认为，GEP 检测为皮肤黑色素瘤（CM）提供了超越 AJCC8 和 NCCN 指南的有价值预后见解，这在早期黑色素瘤中尤为重要。
总结
总体而言，GEP 检测是黑色素瘤预后评估的重要进展，超越传统分期参数，优化了风险评估并指导临床决策。随着研究不断验证这些检测并将其纳入标准化指南，它们有望优化黑色素瘤管理、减少过度治疗并改善患者预后。当前的挑战在于平衡分子技术进步与现有临床框架，确保检测的合理应用。
临床护理要点
- 要点
- 黑色素瘤是最具侵袭性的皮肤癌，发病率不断上升，尤其在皮肤白皙、日晒较多的人群中。
- 采用 AJCC TNM 分类系统进行分期，对评估预后和指导治疗至关重要。
- 早期黑色素瘤（I/II 期）预后较好，薄型黑色素瘤（<1mm，无溃疡）的 5 年生存率超过 90%。
- 以淋巴结受累为特征的 III 期黑色素瘤，生存率显著降低（40%~70%）。
披露
作者无利益冲突需披露。
