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本综述纳入 21 项 RCT（1432 例患者），探讨针灸联合主动治疗对慢性癌痛（MG30.10）的效果。结果显示，其较对照组显著降低 NRS 评分、爆发痛次数及镇痛药物消耗，改善生活质量，减少药物副作用，且无严重不良反应，但证据质量多为低或中等，需更多高质量研究。
1. 引言
疼痛在癌症患者中极为普遍，尤其是晚期、转移性和终末期患者（54.6%）。其通常为慢性持续性，会损害睡眠、情绪及社交等日常功能，严重影响患者生活质量。癌症疼痛主要有两种来源：一种是肿瘤生长或转移直接导致的疼痛，另一种是癌症治疗（包括放疗、手术、化疗或激素治疗）期间可能出现的疼痛。
在《国际疾病分类》第 10 版（ICD-10）框架下，为癌症疼痛识别设立了特定代码（G89.3）。而在 ICD-11 中，癌症疼痛的分类得到了细化，慢性癌痛被赋予了新代码（MG30.10），慢性癌后治疗疼痛也被分配了独立代码（MG30.11）。这种细化凸显了精准识别和分类癌症患者及幸存者疼痛状况的必要性，旨在通过准确描述疼痛的病因和性质来加强疼痛管理，从而优化患者的疼痛控制效果。
世界卫生组织（WHO）提倡采用三阶梯镇痛法来管理癌症疼痛，从非阿片类镇痛药开始，逐步过渡到弱阿片类药物，必要时最终使用强阿片类药物。然而，疼痛强度越高，所开具的镇痛药效力越强。药物的长期使用会导致疗效下降，此外，阿片类药物的使用可能伴随一系列不适甚至潜在严重的状况，包括便秘、恶心、呕吐、头晕、瘙痒、意识模糊或谵妄，严重时还会出现呼吸抑制。这些不良反应会显著损害患者的生活质量，因此需要额外的治疗和管理策略。
针灸疗法是一种广泛认可的癌症疼痛替代治疗方法，被美国国家综合癌症网络成人癌痛临床指南推荐为与药物并列的癌症疼痛辅助治疗方法。此外，许多临床研究已证明针灸治疗癌症疼痛的有效性和安全性，2022 年还发布了癌症疼痛针灸指南。然而，大多数报告集中在慢性癌后治疗疼痛（MG30.11）的针灸治疗上，如乳腺癌中芳香化酶抑制剂相关关节痛、化疗引起的周围神经病变、癌症手术的术后疼痛等。2022 年癌症疼痛针灸指南主张，对于中至重度疼痛，针灸优于不治疗，但纳入了多种随机对照试验（RCT），如关于乳腺癌芳香化酶抑制剂相关疼痛、颈淋巴结清扫术后疼痛和一般慢性癌痛的研究。现有的系统评价和临床实践指南已充分揭示了针灸治疗癌症疼痛的有效性，但缺乏证据支持针灸对癌症本身而非癌症治疗引起的疼痛的疗效。因此，本研究旨在确定针灸治疗慢性癌痛（MG30.10）的有效性和安全性，为临床实践中针灸的应用提供更充分的证据。
2. 方法
2.1 研究注册
本系统评价的方法遵循《系统评价和 Meta 分析的首选报告项目》（PRISMA），以确保严谨性和透明性。此外，该评价方案已在国际系统评价注册库 PROSPERO 中注册，唯一标识符为 CRD42024550206。
2.2 检索策略
检索了多个数据库，包括 PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方数据库（WF）、中国生物医学文献数据库（CBM）和维普中文期刊全文数据库（VIP），检索时间从各数据库建库至 2024 年 12 月 31 日。检索词构建如下：“acupuncture” OR “acupuncture therapy” OR “electroacupuncture”，“pain” OR “ache” OR “analgesia”，“neoplasms” OR “cancer” OR “carcinoma” OR “tumo*” OR “neoplas*”，“randomized controlled trial” OR “controlled clinical trial” OR “randomized” OR “randomly” OR “trial”。具体检索策略见附录 A。
2.3 纳入标准
- 研究对象类型：符合条件的患者包括经细胞学或组织病理学诊断为癌症并伴有癌痛的患者，不限年龄、性别和病例来源。
- 研究类型：纳入随机对照试验（RCT）。
- 干预措施类型：治疗组的干预措施包括手动针灸、头针、电针等针灸方式，可与主动治疗结合。对照组接受主动治疗（与治疗组相同）、不治疗或假针灸（非穿透性操作）。
- 结局指标：主要结局指标采用数字评分量表（NRS），其他结局指标包括治疗期间爆发痛事件的数量、治疗前后镇痛药物消耗量的变化、使用欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷（EORTC QLQ-C30）评估的生活质量以及不良事件。
2.4 排除标准
- 动物研究、综述、病例报告、半随机试验或随机化方法不明确的试验。
- 重复发表的研究，如学位论文和期刊中的重复内容、中英文重复（纳入最全面的研究）。
- 专注于患者因癌症治疗或其他非癌症相关疾病引起的疼痛的研究。
- 涉及其他干预措施的研究，如草药、穴位注射、拔罐、艾灸或穴位贴敷。
- 临床结局数据缺失、不完整或不准确的研究。
- 缺乏针灸干预基本细节（包括穴位、操作技术、单次针灸治疗时长等）或未记录总疗程的研究。
2.5 研究选择
将每个数据库的文献导入 EndNote 20 软件，首先去除重复文献。随后，两名研究人员分别独立审查标题和摘要，根据预定标准排除不相关研究。接着，对剩余论文的全文进行彻底审查。选定的研究由两名研究人员进行两两交换和评估，所有分歧通过与另一名研究人员讨论解决。
2.6 数据提取
两名评价者使用预定义表格独立提取数据，分歧由高级裁决研究人员解决。提取的数据包括第一作者、出版年份、标题、随机化方法、参与者数量、干预措施、结局指标和结局评估时间点。
2.7 偏倚风险评估
两名评价者使用 Cochrane 随机试验偏倚风险工具第 2 版（ROB 2.0），通过以下方面对纳入的 RCT 进行偏倚风险评估：随机化过程、偏离预期干预、缺失结局数据、结局测量、报告结果的选择和总体偏倚。每个指标包含三个等级：低风险、有些担忧和高风险。如有分歧，由第三位作者进行讨论以达成共识。
2.8 数据合成
使用 RevMan 5.4 和 Stata 17.0 进行数据分析。对于二分类数据，计算风险比（RR）及其 95% 置信区间（CI）。对于连续数据，确定加权均差（MD）或标准化均差（SMD）及其 95% CI 以量化效应大小。为了增强可比性和校正基线差异，计算每个研究中 NRS 和生活质量评分从基线到治疗后的变化。使用卡方检验（P 值）和 I2 值评估统计异质性。此外，无论异质性程度如何，均采用随机效应模型进行 Meta 分析。当检测到显著异质性（P <0.1 且 I2> 50%）时，进行连续研究剔除和亚组分析以调查异质性来源。根据基线平均 NRS 评分、总疗程和针灸技术进行亚组分析。当由于异质性认为合并数据不合适时，仅进行描述性分析。结果用 RevMan 5.4 以森林图形式呈现。进一步进行敏感性分析以评估结果的稳定性，并使用 Stata 17.0 进行漏斗图、Begg 检验和 Egger 检验以评估潜在的发表偏倚。
2.9 证据确定性
采用推荐评估、发展和评价分级（GRADE）系统，从结局指标方面评估证据质量水平。无严重缺陷的 RCT 证据最初被评为高质量，质量可根据五个因素降级：偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚。证据质量分为四个等级：高、中、低和非常低。任何分歧通过与第三位评价者讨论解决。
3. 结果
3.1 研究选择
通过数据库检索共识别出 5942 项研究，使用 EndNote 20 去除 1927 篇重复发表文献。在审查标题和摘要后，最终排除 3941 项研究。随后，对 74 篇全文文章进行 eligibility 评估，其中 53 篇因记录原因被排除（详细排除标准见附录 B）。最后，21 项 RCT 被纳入 Meta 分析（图 1）。
3.2 研究特征
纳入的 21 项 RCT 共纳入 1432 名参与者，其中 717 人分配至治疗组，715 人分配至对照组。这些研究发表于 2013 年至 2024 年之间，19 项研究为中文，2 项为英文。纳入研究中，癌症疼痛程度、针灸治疗类型和总疗程均存在差异。此外，在本 Meta 分析纳入的文献中，2 项研究涉及中度疼痛，14 项涉及中至重度疼痛，其余 5 项涉及混合疼痛类型（未明确疼痛程度或包括各种疼痛水平）。所有组均接受镇痛药物治疗。治疗组中，8 项研究使用手动针灸，6 项使用电针，2 项使用火针，1 项使用腕踝针，1 项使用电热针，另 1 项使用皮内针。在剩余 2 项研究中，结合了两种针灸疗法（腕踝针加耳针、电针加耳针）。对照组中，2 项研究使用非穿透性假针灸对照。针灸干预的详细信息见表 1。
3.3 偏倚风险
评估发现，纳入的研究中，16 项研究尽管应用随机数字表生成序列，但由于分配隐藏问题，在随机化过程方面被评为 “有些担忧” 偏倚风险。另外 4 项研究为计算机随机化，1 项研究报告使用密封不透明信封，表现为 “低风险”。鉴于针灸的性质，人员盲法不可行，所有研究在偏离预期干预方面均被评为 “有些担忧”。1 项涉及 6 例患者退出的研究，由于未报告退出原因，在领域 3 被归类为 “有些担忧”。由于主要结局指标基于 NRS 评分，其具有内在主观性，无假针灸对照的研究可能影响患者报告的测量结果，因此这些研究在领域 4 被评为 “有些担忧”。所有研究在领域 5 均被评为 “低风险”，因为方法和结局测量表现出完全一致性。特定领域评估的 ROB 2.0 细节见图 2。
3.4 Meta 分析
3.4.1 NRS 评分
20 项试验（1372 名参与者）报告了干预前后的 NRS 评分。合并统计结果显示，治疗组的 NRS 评分显著低于对照组（MD = -0.93，95% CI [-1.21, -0.64]，P < 0.00001，I2 = 88%）。考虑到这 20 项研究之间的高异质性，根据总疗程、基线平均 NRS 评分和针灸技术等因素进一步比较亚组之间的效果。在分析不同疗程亚组时，除 15-56 天亚组显示低异质性（I2 = 0%）外，0-7 天和 8-14 天亚组的异质性未显著降低。分析表明，在 0-7 天、8-14 天和 15-56 天的治疗期间，针灸联合镇痛药物均优于单纯镇痛药物改善 NRS 评分，且结果具有统计学意义，这表明不同治疗模式虽可能部分降低异质性，但并非总体模型高异质性的主要原因。由于部分试验未明确纳入研究的癌症患者疼痛水平，故以基线平均 NRS 评分作为疼痛水平的代表。对基线 NRS 评分的亚组分析显示，除 NRS 在 5-6 之间的亚组维持高异质性外，各亚组内的异质性显著降低。分析结果表明，在不同 NRS 评分段，针灸联合镇痛药物治疗癌症疼痛的有效性与单纯应用镇痛药物存在显著差异，这意味着针灸联合镇痛药物对不同疼痛水平的癌症患者均有治疗作用，患者治疗前的疼痛状态可能是模型中高不一致性的原因之一。基于针灸技术的亚组分析还显示，除电针治疗亚组维持高异质性外，所有组的异质性均显著降低，这表明针灸技术的选择可能是异质性的一个重要来源。此外，本分析表明，火针、皮内针以及电针联合耳针在降低 NRS 疼痛评分方面无统计学显著差异。
3.4.2 爆发痛事件
5 项试验（344 名参与者）报告了治疗期间爆发痛事件的数量。治疗组的事件数显著少于对照组（MD = -2.13，95% CI [-2.86, -1.39]，P < 0.00001，I2 = 85%）。剔除 1 项研究后，异质性大幅降低，治疗组的爆发痛事件仍显著少于对照组（MD = -2.62，95% CI [-2.86, -2.38]，P < 0.00001，I2 = 0%）。比较分析显示，剔除的研究使用手动针灸疗法，而其余研究使用电针疗法，这一差异表明针灸技术的差异可能是异质性的一个来源。
3.4.3 镇痛药物消耗量
4 项研究（294 名患者）评估了治疗前后镇痛药物消耗量的变化。由于各试验中镇痛药物类型和测量单位的可变性，选择 SMD。结果表明，治疗组在治疗期间的镇痛药物消耗量显著更少（SMD = -0.60，95% CI [-0.84, -0.37]，P < 0.00001，I2 = 0%）。
3.4.4 生活质量
6 项研究（359 名患者）评估了治疗前后患者的生活质量（EORTC QLQ-C30）。分析结果显示，治疗组对改善癌症疼痛患者的生活质量有显著效果（MD = 6.37，95% CI [3.21, 9.54]，P < 0.0001，I2 = 39%）。1 项研究未报告 QLQ-C30 总分，因此分析集中在 QLQ-C30 中的生活质量领域，治疗组（针灸加镇痛药物，n = 40）与对照组（镇痛药物，n = 40）之间存在显著差异（MD = 9.26，95% CI [7.05, 11.47]，P < 0.00001）。
3.5 不良事件
在纳入的 21 项 RCT 中，8 项试验报告了针灸治疗的不良反应，其中 6 项研究报告无不良反应，1 项研究报告部分患者针灸后针插入点疼痛和出血，另一项试验中有 1 例患者出现疲劳症状。此外，14 项试验报告了服用镇痛药物引起的不良反应，主要为恶心、呕吐、便秘、头晕、疲劳等。综合统计结果显示，治疗组的不良事件发生率低于对照组。
3.6 发表偏倚
NRS 评分的漏斗图显示图形散点分布对称，通过 Begg 检验和 Egger 检验验证。Begg 检验（P = 0.581）和 Egger 检验（P = 0.167）的结果以及漏斗图均表明无明显发表偏倚。
3.7 敏感性分析
敏感性分析表明，四个指标模型具有良好的稳定性，模型内没有研究对结果产生巨大影响。
3.8 GRADE 评估
证据水平的确定性被降级，镇痛药物消耗量的证据质量被降级为 “中等”，而其他 Meta 分析被评为 “低” 证据质量。证据质量评估的总体总结见表 4。
4. 讨论
4.1 主要发现和解释
在本系统评价中，采用严格的纳入标准以确保源 RCT 的完整性，重点关注针灸对癌症疼痛（MG30.10）管理的影响。Meta 分析表明，与镇痛药物相比，针灸联合镇痛药物显著降低癌症患者的 NRS 评分，减少爆发痛事件的数量，降低镇痛药物的消耗量，并改善生活质量。此外，这种联合治疗减轻了镇痛药物的副作用（恶心、呕吐、便秘和疲劳）。重要的是，针灸治疗本身未产生任何重大不良反应。
癌症疼痛的机制并不统一，需要根据患者个体情况进行个性化治疗。癌症疼痛通常表现出混合的病理生理学，包括伤害性和神经性成分。针灸在人体中的精确镇痛机制尚未完全阐明，尽管已提出几种作用机制，这主要涉及中枢和外周机制。在中枢层面，针灸通过神经信号激活大脑整合反应，促进下行抑制系统，调节神经内分泌和神经免疫通路，并在整个脊髓节段参与门控控制机制，广泛调节疼痛感知。在周围层面，针灸刺激皮肤中的 Aβ 纤维以缓解癌症疼痛，因为 Aβ 纤维可以抑制来自周围的疼痛刺激，并减少疼痛感知。局部刺激可促进内源性镇痛物质（TNF-α、白细胞介素 - 1β、白细胞介素 - 6 和前列腺素 - E2）的释放，激活神经末梢和神经体液调节，改善局部血液循环，促进组织修复和再生，并影响疼痛信号的传递
