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当前指南将 Gleason 分级组 3（GG3）前列腺癌（PC）归为不良中危疾病需根治性治疗。为探究 GG3 异质性，研究人员分析 4934 例 RP 患者数据，发现 GG3 风险不均，不良组织学和高阳性芯比例（PPC）与复发相关，提示需差异化管理。
前列腺癌作为男性常见恶性肿瘤，其异质性给临床精准诊疗带来挑战。现行指南如美国泌尿学会（AUA）和国家综合癌症网络（NCCN）将 Gleason 分级组 3（GG3， Gleason 模式 4+3 组织学特征）前列腺癌（PC）直接归类为 “不良中危” 疾病，建议对预期寿命＞10 年患者采取根治性前列腺切除术（RP）或放疗联合雄激素剥夺治疗。然而，随着多参数磁共振成像（mpMRI）、MRI 靶向活检、基因组检测等新技术的发展，越来越多研究发现，除传统风险因素外，某些病理特征如扩张型筛状癌或导管内癌等可能独立预测预后，但这些尚未纳入主流指南。在此背景下，临床实践中对 GG3 患者一刀切的治疗策略是否合理引发质疑 —— 是否所有 GG3 患者都需积极治疗？能否通过某些特征筛选出真正高风险或低风险人群，避免过度治疗或治疗不足？
为解答上述问题，美国加州大学旧金山分校（University of California-San Francisco, UCSF）的研究团队基于该校泌尿外科结局数据库（UODB）开展了一项大型单中心回顾性研究。相关成果发表于《European Urology Focus》，旨在揭示 GG3 前列腺癌的疾病异质性，为临床差异化管理提供依据。
研究人员从 UODB 数据库中筛选出 2000 年后诊断为局限性、非转移性前列腺癌并接受 RP 的 4934 例患者，其中 862 例（17%）活检诊断为 GG3 PC。研究主要终点为复发，定义为生化失败（两次前列腺特异性抗原≥0.2 ng/ml）或挽救治疗。通过多变量 Cox 比例风险回归模型，分析临床人口学及术后因素与复发风险的关联，并采用癌症 of the Prostate Risk Assessment postsurgery（CAPRA-S）评分进行校正。
研究采用的关键技术方法包括：
- 数据库检索：依托 UCSF UODB 前瞻性收集的 socio-demographic、诊断、病理、手术及预后数据，筛选符合条件的患者队列。
- 病理特征评估：分析活检中的 Gleason 组织学特征（如是否存在扩张型筛状癌或导管内癌）、阳性芯比例（PPC）等指标。
- 统计分析：运用多变量 Cox 回归模型，校正 CAPRA-S 评分等混杂因素，评估各变量与复发风险的独立关联。
关键研究结果
1. 队列特征及时序变化
- 纳入的 4934 例 RP 患者中，GG3 活检诊断比例随时间显著增加，从 2000-2004 年的 8.7% 升至 2020-2023 年的 27.7%，提示临床对 GG3 的检出率提升或诊断标准变化。
- 更高的 Gleason 分级组（GG）与更高的病理 T 分期显著相关（χ2 p<0.01），表明 GG 与肿瘤进展存在关联。
2. 复发风险的独立预测因素
- 多变量分析显示，在控制 CAPRA-S 评分及术后因素后，** 有利的活检 Gleason 组织学特征（无扩张型筛状癌或导管内癌）** 是 RP 后复发风险降低的最强预测因素（风险比 [HR] 0.61，95% 置信区间 [CI] 0.41-0.91），且该关联独立于 Gleason 模式 4 的占比。
- ** 更高的阳性芯比例（PPC）** 与复发风险显著正相关（每增加 10% 的 HR 为 1.06，95% CI 1.01-1.11），提示活检中肿瘤负荷越大，术后复发风险越高。
3. CAPRA-S 评分的分布与临床意义
- 术后 CAPRA-S 评分整体随时间上升，但分布广泛，表明 GG3 患者的风险分层存在显著异质性，单一分级无法全面反映预后。
结论与讨论
本研究通过大型单中心队列证实，GG3 前列腺癌并非均质的不良中危疾病，其临床结局存在显著异质性。扩张型筛状癌或导管内癌等不利组织学特征，以及更高的 PPC，即使在校正传统风险评分后，仍与术后复发风险独立相关。这一发现挑战了现行指南对 GG3 患者的统一管理策略，提示需结合更精细的病理特征（如组织学亚型、肿瘤负荷）进行个体化风险评估。
研究的临床意义在于：
- 优化风险分层：对 GG3 患者，除传统 Gleason 评分外，应纳入扩张型筛状癌、导管内癌等病理特征及 PPC，识别真正的高风险人群，避免对低风险患者过度治疗。
- 指导治疗决策：对于有利组织学特征且 PPC 较低的 GG3 患者，可能可考虑主动监测；而不利特征患者则需更积极的治疗及随访。
- 推动指南更新：呼吁将新兴病理标志物纳入前列腺癌风险分层体系，完善临床实践指南，以实现精准医疗。
尽管研究存在回顾性、单中心及人群同质性等局限性，但其结果为 GG3 前列腺癌的差异化管理提供了重要证据，未来需多中心前瞻性研究进一步验证，并探索结合影像组学、基因组学等多维度数据的综合评估模型，以更精准地预测预后、指导治疗。
