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本综述探讨一期距下关节融合术（PSA）作为关节内移位跟骨骨折（DIACFs，尤其 Sanders IV 型）一线治疗的效果。纳入 9 项研究共 184 例患者，显示 PSA 融合率高（94%-100%），术后疼痛（VAS 3.26±0.91）和功能（AOFAS 71.26±8）改善，但需关注患者共病及后足畸形。
跟骨骨折治疗现状与一期距下关节融合术的探索
跟骨骨折是常见的严重创伤，多由高处坠落或交通事故引发，占全身骨折的 2%，其中 75% 为关节内骨折（DIACFs）。临床常表现为肿胀、疼痛、行走困难，部分患者出现后足畸形。目前，切开复位内固定术（ORIF）是 DIACFs 的标准治疗，但对于 Sanders IV 型等严重粉碎性骨折，ORIF 术后并发症多、预后差，促使学者探索一期距下关节融合术（PSA）的应用价值。
研究方法与数据特征
本系统综述遵循 PRISMA 指南，检索 PubMed、MEDLINE 和 Cochrane Library 数据库，纳入 9 项研究（184 例患者、192 处跟骨骨折），其中多数为 Sanders IV 型骨折。患者平均年龄 44.9±6.9 岁，平均手术时间为伤后 13.33±7.02 天，平均随访 30.28±15.29 个月。手术方式以一期 PSA 为主，部分联合 ORIF，使用空心螺钉固定，严重骨缺损者辅以自体骨或松质骨移植。
临床与放射学结果
融合效果与畸形评估
所有研究显示 PSA 融合率高达 94%-100%，平均融合时间 4.05±2.19 个月。放射学评估发现，术后距跟角（Talo-calcaneal angle）平均 28.6±8.05°，部分患者存在后足内翻畸形；距骨 - 第一跖骨角（Talo-first metatarsal angle）恢复至 4.75±4.03°，提示力线改善。但 9 例患者出现跟骰关节炎，2 例自发融合。
功能与疼痛评分
术后功能评分以美国骨科足踝协会评分（AOFAS）和视觉模拟评分（VAS）为主，AOFAS 平均 71.26±8，提示中等功能恢复；VAS 疼痛评分 3.26±0.91，表明疼痛控制较好。部分研究引入患者报告结局测量信息系统（PROMIS），显示术后抑郁、疼痛干扰和生理功能评分分别为 52.1、62.2 和 37.4，反映生活质量改善。
并发症情况
并发症以伤口问题为主，包括感染、皮肤坏死等，多通过局部护理或手术清创处理。例如，1 例开放性骨折患者因深部感染需取出内固定，3 例患者接受手术冲洗清创，1 例需植皮覆盖创面。
讨论与争议
PSA 的优势与适应症
与 ORIF 相比，PSA 避免了二期融合手术，减少术后疼痛，尤其适用于 Sanders IV 型骨折。研究表明，ORIF 治疗 Sanders IV 型骨折的优良率低，而 PSA 通过早期融合受损关节，可降低创伤性关节炎风险。例如，Sanders 等发现 IV 型骨折术后 70% 需二期融合，而 PSA 组仅需一次手术即可获得较高融合率。
影响疗效的关键因素
后足畸形的处理是 PSA 成功的关键。Agren 等发现，未纠正畸形的患者 AOFAS、VAS 和 SF-36 评分显著更差，提示术前需通过影像学评估跟骨高度、宽度及关节面损伤程度，术中恢复跟骨解剖结构。此外，患者共病（如糖尿病、吸烟）可能影响骨愈合，需在术前充分评估。
现有研究的局限性与未来方向
当前研究样本量小、手术方案异质性高（如固定方式、植骨选择），且随访时间差异大，缺乏标准化评估流程。尽管部分研究对比了 PSA 与 ORIF 的疗效，但因样本量不足未得出明确结论。未来需开展大样本、多中心随机对照试验，优化手术时机、固定技术及术后管理，以明确 PSA 在 DIACFs 治疗中的定位。
结论
一期距下关节融合术（PSA）为关节内移位跟骨骨折（尤其是 Sanders IV 型）提供了一种有效的治疗选择，具有融合率高、减少二次手术、缓解疼痛等优势。但其疗效依赖于后足畸形的纠正和患者全身状况的评估。目前证据支持 PSA 作为严重粉碎性骨折的一线治疗，但需更多高质量研究进一步验证其长期疗效及最佳手术策略。
