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本文系统综述结节病（一种病因不明的多系统疾病，90% 以上累及肺部，30% 伴肺外器官受累）的诊疗要点。聚焦诊断标准（需排除结核等并结合非坏死性肉芽肿病理）、多系统表现及管理策略（糖皮质激素为主，生物制剂如英夫利昔单抗、抗纤维化药物如尼达尼布用于难治性病例），强调多学科协作的重要性。
结节病：疾病特征与治疗进展
一、疾病概述与流行病学特征
结节病是一种病因不明的复杂多系统疾病，以非坏死性肉芽肿形成为病理特征。其患病率因地区而异，英国约为 1/10,000，美国 6/10,000，瑞典高达 16/10,000。超过 90% 患者存在胸部受累（如孤立性淋巴结病），约 30% 伴肺外器官累及，临床表现多样，诊断需结合临床特征、影像检查、排除其他疾病（如结核、淋巴瘤），并优选组织活检证实非坏死性肉芽肿且排除结核证据。
二、多系统临床表现
呼吸系统表现
呼吸系统是最常受累部位，典型症状包括干咳、劳力性气促，可伴胸闷、非典型胸痛、发热、乏力（发生率高达 80%）及体重下降。胸部影像学（如胸片、高分辨率计算机断层扫描 HRCT）可见支气管中心性微结节（1-3 mm，中上肺野为主）、支气管血管束串珠样改变，偶见 “星系征”，但需与结核、恶性肿瘤等鉴别。支气管活检诊断阳性率为 40%-60%，经支气管活检（TBBx）40-90%，支气管内超声引导经支气管淋巴结穿刺（EBUS-TBNA）对淋巴结病变诊断率达 54%-93%。
经典急性表现
急性自限性 L?fgren 综合征表现为踝关节炎、双侧肺门淋巴结肿大（BHL）及结节性红斑；Heerfordt 综合征（葡萄膜腮腺综合征）则以发热、腮腺肿大、前葡萄膜炎和面神经麻痹为特征。轻症患者 HRCT 可能无需常规检查，但复杂病例需依赖 HRCT 指导活检策略。
心脏受累
约 25% 多系统结节病患者出现心脏肉芽肿性炎症，可导致心力衰竭、传导异常、室性心律失常甚至心源性猝死。心电图（ECG）作为基线筛查手段，若患者出现心悸、胸痛等症状，需进一步行超声心动图、动态心电图监测及心脏 MRI，高度怀疑时行 FDG PET-CT。心内膜心肌活检诊断率低，目前已较少应用，早期心内科介入及考虑植入式心脏复律除颤器（ICD）至关重要。
高钙血症
结节病肉芽肿可通过促进 25 - 羟基维生素 D 转化为 1,25 - 二羟基维生素 D，引发甲状旁腺激素（PTH）非依赖性高钙血症，约 3% 患者以此为首发症状，10% 病例病程中出现。诊断关键在于检测 1,25 - 二羟基维生素 D 水平，需注意活动性结节病患者可能存在 25 - 羟基维生素 D 缺乏而 1,25 - 羟基维生素 D 正常，盲目补充维生素 D 可能诱发高钙血症及急性肾损伤，因此补充钙剂或维生素 D 时需定期监测血清钙水平。
神经系统受累
约 10% 患者存在神经系统病变，可累及任意部位，诊断需依赖活检。常见表现包括面神经或视神经病变，下丘脑受累可致尿崩症，硬脑膜炎可引发癫痫和头痛，脑膜脑炎患者单纯激素治疗常效果不佳，需强化治疗方案。
葡萄膜炎
所有眼部症状患者均需基线眼科评估，急性前葡萄膜炎表现为眼红、眼痛、视力模糊，需紧急处理，初始治疗通常为局部糖皮质激素，必要时需全身用药或联合甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等激素 sparing 药物，生物制剂如阿达木单抗亦有成功应用案例。
三、药物治疗策略
糖皮质激素
糖皮质激素为一线治疗药物（除非有禁忌证），英国指南建议仅在存在致命风险、永久性残疾或严重生活质量下降时启动药物治疗。非危及生命病例初始剂量通常为泼尼松 20-40 mg/d，维持 4-6 周后缓慢减量至 5-10 mg/d 维持；心脏或神经系统病变需静脉用甲泼尼龙。治疗期间需注意胃黏膜保护、血压及血糖监测，并早期评估骨密度。
二线药物
羟氯喹主要用于疲劳、关节或皮肤病变，亦可作为激素 sparing 药物；其他二线药物包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、来氟米特等，均需警惕药物毒性（如致畸性、骨髓抑制、肝毒性、非典型感染），治疗期间需定期监测血常规。
生物制剂与抗纤维化药物
英夫利昔单抗用于二线药物治疗失败的难治性病例（2023 年英国 NICE 批准其用于除外神经结节病的难治性病例），用药前需筛查潜伏性结核并先予治疗，初始每 2 周给药，后每 4-8 周维持，但存在非典型感染风险。尼达尼布（原用于特发性肺纤维化）已获批用于结节病相关进行性肺纤维化（PPF），常见副作用为腹泻和肝毒性，需定期监测肝功能，真实世界研究显示其出血风险较低（0.29%）。
其他管理要点
疲劳是常见且影响生活质量的症状，需排除贫血、铁缺乏、甲状腺功能异常等因素；建议患者寻求专业支持（如英国结节病协会）。目前国际多中心随机对照试验正在探索新型靶向治疗手段。
四、结论与展望
结节病需多学科协作管理，以优化个体化诊疗方案、减少住院次数。未来期待更多靶向治疗药物为患者带来新希望。
