TERT启动子C228T突变在Bethesda IV类甲状腺细针穿刺中的诊断价值及临床意义研究

为解决Bethesda IV类(B.IV)甲状腺结节良恶性鉴别难题，研究者针对TERT启动子(TERTp)C228T突变开展回顾性研究。通过对61例B.IV术后确诊为肿瘤的病例进行焦磷酸测序分析，发现该突变在低分化癌(PDC)组检出率达45%，且与疾病死亡/持续存在显著相关。研究表明TERTp突变检测可优化手术决策，避免二次甲状腺切除。

　　

甲状腺结节在普通人群中十分常见，但其中约5%可能发展为恶性肿瘤。虽然细针穿刺(FNA)是诊断甲状腺结节的重要手段，但对于Bethesda分类系统中IV类(B.IV)的滤泡性肿瘤，其良恶性鉴别仍存在重大挑战。这类结节往往需要手术切除才能确诊，导致部分患者可能接受不必要的手术。更棘手的是，传统细胞学检查难以识别具有恶性潜能的滤泡型肿瘤，特别是那些缺乏典型乳头状癌核特征的低分化癌(PDC)。

在此背景下，西班牙Corporación Sanitaria Parc Taulí de Sabadell的研究团队开展了一项开创性研究，聚焦于端粒酶逆转录酶(TERT)启动子区域的热点突变C228T。这种突变能赋予细胞端粒酶活性，与多种甲状腺恶性肿瘤密切相关。研究人员假设，在B.IV类结节中检测该突变可能成为预判恶性肿瘤的有力工具。

这项发表在《Endocrinología, Diabetes y Nutrición (English ed.)》的研究采用了严谨的回顾性队列设计。研究团队筛选了1993-2015年间接受甲状腺切除术的79例B.IV患者，对其中61例确诊为肿瘤的病例（包括腺瘤、低风险肿瘤和癌）进行深入分析。关键技术包括：1) 从手术标本和存档FNA样本中提取DNA；2) 采用焦磷酸测序技术检测TERTp C228T突变；3) 将突变状态与临床结局（如死亡、疾病持续）相关联。

【结果】
方法论部分显示，在4573例有效FNA中，B.IV仅占2.01%，反映研究者采用的严格分类标准。

主要发现揭示，10例(12.6%)存在C228T突变，这一比例显著高于既往报道。突变检出率在PDC或含PDC成分的病例中高达45%，在甲状腺癌致死病例和带瘤生存患者中均达50%。特别值得注意的是，7/8例突变阳性病例在FNA材料中得到验证，证实了该技术在术前诊断中的可行性。

临床影响分析显示，4例患者若术前获知突变状态，可能避免分阶段甲状腺切除术。这突显了突变检测对手术策略的指导价值。

【结论与意义】
这项研究首次系统评估了TERTp C228T突变在B.IV类甲状腺结节中的诊断效能。结果表明：1) 该突变与侵袭性病理类型(PDC)和不良预后强相关；2) 在细胞学材料中检测可行；3) 可优化手术治疗决策。

研究突破在于证实了分子标志物在"诊断灰色地带"的应用价值。对于B.IV类结节，TERTp突变检测不仅能提高恶性检出率，更重要的是能识别可能进展为PDC的高风险病例。这为临床医生提供了除细胞学形态外的客观判断依据，有望减少诊断性手术的比例。

该研究的创新性还体现在：1) 严格限定B.IV类人群，提高结果针对性；2) 同时分析组织学和细胞学样本，验证技术可靠性；3) 长期随访数据强化临床相关性。这些发现为甲状腺结节的精准诊疗提供了新思路，也为后续开展前瞻性研究奠定了重要基础。