替罗非班治疗无大中血管闭塞的急性缺血性卒中：一项多中心随机对照试验的突破性发现

针对无大中血管闭塞的中重度致残性卒中患者缺乏有效抗血小板方案的临床难题，中国学者开展了一项多中心双盲随机对照试验（RCT），比较替罗非班（Tirofiban）与阿司匹林的疗效。研究显示替罗非班组90天改良Rankin量表（mRS）0-1分比例显著高于对照组（29.1% vs 22.2%，aRR 1.26），为拓展急性卒中治疗人群提供了循证依据。

　　

卒中治疗领域长期面临一个严峻现实：现有血管再通疗法仅适用于约20%存在大血管闭塞的患者。对于更广泛的无大中血管闭塞的卒中人群，尤其是那些表现为中重度神经功能缺损（NIHSS≥5）的患者，临床治疗选择极为有限。这类患者往往遗留严重残疾，给家庭和社会带来沉重负担。尽管阿司匹林等抗血小板药物是当前标准治疗，但其疗效有限，亟需探索更有效的治疗方案。

在这种背景下，中国多中心研究团队开展了一项开创性研究。替罗非班作为一种高选择性糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（GP IIb/IIIa inhibitor），通过阻断血小板聚集的最终通路，理论上可能比阿司匹林提供更强的抗血栓效果。此前该药主要在血管内治疗（EVT）辅助应用中研究，而其在无大中血管闭塞卒中中的单独疗效尚属未知。这项发表在《Canadian Journal of Emergency Medicine》的研究，首次系统评估了替罗非班对这一特殊人群的治疗价值。

研究采用严谨的双盲双模拟（double-blind, double-dummy）设计，在117家中心纳入1177例患者。关键技术方法包括：1）基于计算机的随机分组系统实现1:1分配；2）采用静脉替罗非班+口服安慰剂对照口服阿司匹林+静脉安慰剂的干预方案；3）主要终点采用改良Rankin量表（mRS）评估90天功能结局；4）通过意向治疗（ITT）和符合方案集（PP）分析确保结果可靠性。研究人群主要为汉族（95%），涵盖急性起病24小时内、症状恶化24-96小时、静脉溶栓后恶化或未改善等四种临床情景。

【主要结果】
疗效终点：替罗非班组达到mRS 0-1分的"优秀功能结局"比例为29.1%，显著高于阿司匹林组的22.2%（调整后风险比aRR 1.26，95%CI 1.04-1.53，P=0.02）。这一差异具有临床意义，意味着每治疗14例患者就有1例额外获得功能独立。然而，两组在死亡率、总体残疾程度等次要终点无统计学差异。

安全性终点：替罗非班组症状性颅内出血（sICH）发生率为1.0%，显著高于阿司匹林组（0%，P=0.03），但绝对值差异较小。其他安全性指标如无症状出血、全身出血等无显著差异，总体安全性良好。

【结论与意义】
这项研究首次证实，对于无大中血管闭塞的中重度卒中患者，替罗非班较标准阿司匹林治疗能显著提高患者获得良好功能结局的几率。尽管疗效幅度适中，但其临床价值在于：1）拓展了急性卒中治疗人群，使更多患者有机会从积极干预中获益；2）为临床决策提供了高质量循证依据；3）提示抗血小板强度与功能恢复可能存在量效关系。

研究也存在若干局限：单一民族（汉族为主）人群限制结果外推性；复杂入组标准导致人群异质性；次要终点阴性结果需谨慎解读。临床转化方面，目前建议在更广泛人群验证前，仍应优先确保静脉溶栓和血管内治疗的及时实施，同时加强高危TIA和小卒中患者的双抗治疗。

这项研究为卒中治疗领域带来重要启示：在追求血管再通技术突破的同时，不应忽视对更广泛卒中人群的药物治疗探索。替罗非班作为老药新用的典范，其价值有待后续研究进一步确认，特别是不同种族人群的验证研究将决定其能否改写全球卒中治疗指南。