免疫检查点抑制剂相关糖尿病合并垂体炎：以疲劳和厌食为特征的病例报告及临床启示

本文报道一例80岁男性膀胱癌患者接受PD-1抑制剂治疗后出现的罕见免疫相关不良事件(irAEs)，表现为糖尿病合并垂体炎。研究团队通过多学科诊断排除了肿瘤进展、原发性内分泌疾病等可能性，确诊为免疫检查点抑制剂(ICIs)诱发的继发性肾上腺功能不全伴β细胞衰竭。研究证实早期糖皮质激素替代治疗可显著改善症状，为临床识别和管理ICIs相关内分泌毒性提供了重要参考。

　　

免疫检查点抑制剂(ICIs)的革命性应用改变了肿瘤治疗格局，但伴随而来的免疫相关不良事件(irAEs)成为临床新挑战。其中内分泌系统毒性尤为隐匿，垂体炎和糖尿病等并发症可能被误诊为肿瘤进展或其他慢性病。北京同仁医院老年医学科团队在《Discover Medicine》报道的这例特殊病例，揭示了PD-1抑制剂治疗引发的多内分泌腺功能障碍的诊疗难题。

研究团队采用多模态评估策略：通过连续内分泌激素检测（包括血清皮质醇<0.02μg/dL、ACTH 1.1pg/mL）确认垂体-肾上腺轴功能衰竭；胰岛功能评估显示C肽<0.01ng/mL且自身抗体阴性，排除了1/2型糖尿病；增强MRI排除垂体转移瘤；动态血糖监测指导胰岛素剂量调整。关键技术创新在于将胃肠道症状与内分泌毒性关联诊断，建立了"激素替代-血糖控制"协同治疗模式。

【病例特点】
80岁男性膀胱癌患者接受5周期tislelizumab治疗后，突发难治性高血糖(41.2mmol/L)伴持续疲劳。区别于典型糖尿病，该患者表现为"三低一平"特征：低ACTH、低皮质醇、低C肽，但垂体MRI未见结构性异常。

【诊断突破】
通过排除法确认ICIs相关双重内分泌病变：①垂体炎致ACTH缺乏（24h尿游离皮质醇1.76μg）；②β细胞不可逆损伤（餐后3h C肽未恢复）。创新性发现胃肠道症状先于典型内分泌表现出现，提出"ICIs内分泌毒性症状谱"概念。

【治疗策略】
采用15mg/日氢化可的松替代治疗，3日内食欲显著改善。胰岛素方案经4次调整后血糖稳定（空腹4-10mmol/L），6个月随访显示日常生活能力完全恢复。研究首次证实小剂量糖皮质激素不干扰ICIs抗肿瘤效果的同时可逆转内分泌毒性。

【机制探讨】
提出"免疫检查点-垂体-胰岛轴"三重打击假说：PD-1抑制剂解除对自身反应性T细胞的抑制，导致垂体促激素细胞和胰岛β细胞同时遭受攻击。MRI显示神经垂体高信号消失提示抗利尿激素神经元可能受累，但未发展为尿崩症。

该研究为ICIs内分泌毒性的早期识别提供了临床路径：对接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者，推荐基线时检测晨起皮质醇、ACTH和C肽，治疗期间监测钠、血糖变化。案例警示临床医生：老年患者出现不明原因厌食时，需优先排查垂体功能减退。论文建立的"激素替代优先于免疫抑制"治疗原则，为平衡肿瘤疗效与内分泌安全提供了新范式。