种族与民族差异对严重创伤性脑损伤患者生命维持治疗撤除及临终关怀转介的影响研究

本研究针对严重创伤性脑损伤（TBI）患者临终决策中的种族与民族差异问题，通过分析4121例患者数据发现，非西班牙裔黑人、西班牙裔及其他种族患者生命维持治疗撤除（WLST）和临终关怀转介率显著低于非西班牙裔白人患者（WLST调整后OR=0.49-0.67，临终关怀OR=0.42）。该研究揭示了医疗决策中的系统性差异，为改善跨文化临终关怀实践提供了实证依据。

　　

严重创伤性脑损伤（TBI）是导致青壮年死亡和残疾的主要病因之一，短期死亡率高达25-45%，幸存者中约半数面临长期功能障碍。然而，这类患者的预后评估充满不确定性——2024年指南明确指出功能恢复预测"极其困难"。在这种背景下，家属往往需要代替患者做出是否撤除生命维持治疗（WLST）或转介临终关怀的艰难抉择。更值得关注的是，美国先前研究显示，不同种族/民族群体在ICU临终决策中存在显著差异，但针对TBI这一特殊人群的系统研究仍属空白。

为解决这一知识缺口，弗吉尼亚大学医学院联合马里兰大学医学院的研究团队开展了一项大规模回顾性队列研究，成果发表于《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》。研究者利用美国创伤质量计划（TQP）2022年数据库，筛选出初始格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8的4121例严重TBI患者，通过多变量逻辑回归模型分析种族/民族与WLST、临终关怀转介的关联，同时控制损伤严重程度评分（ISS）、瞳孔反应性等关键混杂因素。

研究采用三大关键技术方法：1) 基于ICD-10诊断代码从TQP数据库筛选严重TBI队列；2) 按最新种族分类标准将患者分为非西班牙裔白人、非西班牙裔黑人、西班牙裔和其他种族四组；3) 建立多变量模型调整年龄、ISS、中线移位等预后因素，计算风险调整后的比值比（OR）。

患者特征与临床结局差异
数据分析显示，非西班牙裔白人患者平均年龄最大（51岁），且更可能持有预先医疗指示（4.5% vs 其他组0.5-2.2%）。尽管各组初始GCS中位数均为3分，但非西班牙裔黑人患者非反应性瞳孔比例最高（48.6%），手术止血需求则以西班牙裔患者居首（9.0%）。值得注意的是，非西班牙裔白人组WLST实施率高达32%，显著高于西班牙裔（16.3%）和非西班牙裔黑人患者（14.3%）。

种族/民族与临终决策的独立关联
多变量分析揭示：相比非西班牙裔白人，非西班牙裔黑人患者WLST几率降低51%（OR=0.49，95%CI=0.37-0.65），西班牙裔和其他种族患者分别降低41%和33%。临终关怀转介同样存在差异，非西班牙裔黑人患者转介几率仅为参照组的42%。这些差异在调整损伤严重程度、医院特征等因素后仍然显著。

临床指标与WLST的预测关系
研究同时识别出多个独立预测因子：年龄每增加1岁WLST几率上升4%（OR=1.04），ISS每增加1分风险增加3%，而最佳GCS每升高1分则降低19%的WLST可能。中线移位（OR=1.49）和非反应性瞳孔（OR=1.59）均显著增加WLST概率。

这项研究首次系统揭示了严重TBI患者临终决策中的种族差异模式。其核心发现表明，即使控制临床预后因素后，医疗决策仍存在与种族/民族相关的系统性差异——这可能源于文化信仰、宗教观念、医疗信任度或社会经济地位等多重因素。特别值得关注的是，整体临终关怀转介率仅3.9%，提示当前TBI患者临终服务质量存在提升空间。

研究结果对临床实践具有双重启示：一方面，医疗团队需要意识到潜在的无意识偏见，确保不同背景患者获得公平的临终决策支持；另一方面，低 hospice 转介率呼吁建立更完善的严重TBI姑息治疗路径。未来研究应深入探索造成这些差异的社会文化机制，并开发针对性的医患沟通工具，最终实现"以患者为中心"的跨文化临终关怀。