局部进展期结肠癌手术切缘与同步腹膜转移的病理学再评估：COLOPEC试验揭示诊断不足现状

本研究针对局部进展期结肠癌(CC)中手术切缘阳性(R+)和同步腹膜转移(SL-PM)的诊断不足问题，通过COLOPEC试验对199例患者进行病理学再评估。结果显示14.1%存在R+（含新分型的4种亚型），5.5%存在SL-PM（其中82%原漏诊），两者均显著增加5年腹膜转移风险（HR分别为2.38和5.98）。该研究为改善CC病理评估质量提供了重要循证依据。

　　

论文解读

在结肠癌诊疗领域，局部进展期病例的病理评估长期存在"盲区"。尽管结肠癌标本是病理实验室最常见的标本之一，其复杂性常被低估——特别是当肿瘤突破肠壁时，手术切缘状态和腹膜微转移的判定如同在迷雾中摸索。临床医生们发现，部分术后快速复发的病例，其根源可能就藏在这些被忽视的病理细节中。

这种认知缺口带来严重后果：阳性切缘(R⁺)意味着肿瘤细胞残留在手术创面，而同步腹膜转移(SL-PM)直接决定M分期。但现实是，病理医师常将机械性损伤误判为肿瘤浸润(pT4a)，或将腹膜转移结节错认为肠系膜内肿瘤沉积(TD)。更棘手的是，外科医生术中发现的腹膜结节，可能因沟通不畅从未进入病理报告系统。这种"信息断层"使得本可及早干预的高危患者错失治疗良机。

荷兰阿姆斯特丹大学医学中心联合荷兰癌症研究所等机构的研究团队，从COLOPEC试验（评估预防性腹腔热灌注化疗HIPEC价值的III期试验）中获取199例c/pT4N0-2M0结肠癌标本，开展系统性病理再评估。研究采用双盲设计，由专业胃肠病理医师重新阅片，重点聚焦四大关键点：通过标本表面特征鉴别真性腹膜浸润与医源性损伤；建立R⁺新亚型分类标准；严格区分SL-PM与TD的解剖学定位；追踪这些指标与5年腹膜转移率的关联。

关键方法
研究团队建立标准化评估流程：1) 收集原始病理报告与手术记录交叉验证；2) 全切片数字化扫描后集中评估；3) 定义R⁺的4种亚型（粘连松解处/肠系膜平面/联合脏器切缘/标本撕裂）；4) 结合解剖定位与组织学特征鉴别SL-PM；5) 采用Cox回归分析预后因素。

结果解析

R⁺的隐匿真相
28例(14.1%)被检出R⁺，远超原报告的2.5%。最具启示的是8例"粘连松解型R⁺"——术者为分离肿瘤与周围组织粘连时，不慎将癌细胞暴露在创面。这些病例标本呈现三大特征：不规则撕裂面、新鲜出血灶和挤压组织痕迹。令人担忧的是，其中6例曾被误判为pT4a，导致本应记录的R1切除被"降级"为R0。

SL-PM的"身份危机"
11例(5.5%)存在SL-PM，但仅2例在原报告中被正确识别。典型误诊案例包括：大网膜结节被归为淋巴结转移，阑周腹膜病灶被误认为原发阑尾癌（经分子克隆性分析纠正）。值得注意的是，9例漏诊SL-PM患者中，2例术中已发现腹膜异常却未告知病理科，凸显多学科协作的断裂。

预后警示信号
多因素分析显示，R⁺使腹膜转移风险提升2.38倍，而SL-PM患者风险骤增5.98倍。更触目惊心的是：在试验组9例术后5-8周即发现腹膜转移的患者中，5例存在R⁺或SL-PM的漏诊，暗示这些病理特征可能是超早期复发的"风向标"。

结论与启示
该研究犹如一面镜子，映照出局部进展期结肠癌病理评估的三大短板：对非腹膜化切缘的认知不足、SL-PM诊断标准模糊、外科-病理沟通低效。提出的R⁺四分法（特别是粘连松解亚型）为手术质量评价提供新维度，而SL-PM的解剖学判定法则为精准分期扫清障碍。

临床实践中，研究者建议：外科医生应在申请单中详细记录粘连分离情况；病理医师需警惕"标本损伤三联征"；对于大网膜结节应默认按PM处理。这些改进可能改变治疗决策——例如R⁺患者或需更密切监测，而SL-PM确诊者可能从早期全身治疗中获益。该研究发表于《Virchows Archiv》这一欧洲病理学旗舰期刊，其成果已被纳入荷兰结肠癌诊疗指南更新讨论。