综述：酒精使用障碍中的抗抑郁药：权衡证据、临床细微差别与减药风险

这篇综述批判性探讨了加拿大医学协会期刊（CMAJ）2023年指南关于避免在酒精使用障碍（AUD）共病重度抑郁症（MDD）患者中使用SSRIs的争议。核心指出：尽管SSRIs对原发性MDD（包括共病AUD）有效，但CMAJ指南因疗效局限性和潜在饮酒风险而持否定立场，却未提供替代方案或考虑戒断后情绪波动。呼吁个体化治疗并整合成瘾与精神科服务，强调需平衡循证决策与避免绝对化用药禁忌。

　　

Abstract

酒精使用障碍（AUD）与重度抑郁症（MDD）的共病现象普遍存在，二者相互加剧疾病严重度、复发风险及治疗抵抗性。尽管未经治疗的抑郁症对AUD患者存在明确风险，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）的应用仍存争议。加拿大医学协会期刊（CMAJ）2023年指南基于SSRIs疗效有限及可能增加部分患者饮酒量的担忧，明确反对其在AUD-MDD患者中的使用。然而，新证据表明SSRIs对原发性MDD（含共病AUD）有效，且许多最初诊断为酒精诱发抑郁的患者最终符合独立MDD标准。该指南的局限性在于未提出替代方案、忽略戒断后情绪影响，与国际指南（如APA、WHO）的个体化建议形成反差。

Purpose of Review

AUD与MDD的共病机制复杂，涉及神经递质系统（如5-HT、GABA）紊乱及下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴失调。SSRIs通过调节突触间隙5-HT浓度改善抑郁症状，但AUD患者的5-HT系统适应性变化可能导致疗效差异。CMA^J指南的争议点在于其将“酒精诱发抑郁”与“独立MDD”混为一谈，而纵向研究显示二者存在转化可能。

Recent Findings

CMA^J指南的结论部分基于早期研究，如某些SSRIs（如帕罗西汀）可能增加重度饮酒者酒精摄入。但近期meta分析显示，舍曲林对中度饮酒的共病患者显著降低抑郁评分（p<0.05）。另一关键遗漏是戒断后持续数月的情绪波动（PAWS），其症状与MDD重叠，需SSRIs干预。相比之下，APA指南建议：对原发性MDD共病AUD患者，SSRIs仍为一线选择，但需密切监测饮酒行为。

Summary

一刀切式的SSRIs禁用可能导致MDD治疗不足，加剧自杀风险。临床决策应基于：1）区分抑郁类型（原发性/酒精诱发）；2）评估PAWS影响；3）整合心理社会干预。未来需探索SSRIs疗效预测标志物（如5-HT转运体基因多态性）及新型治疗靶点（如谷氨酸能调节剂）。指南制定需平衡循证医学与临床灵活性，避免“全有或全无”的用药逻辑。