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本综述聚焦氨甲环酸（TXA）在良性前列腺增生（BPH）内镜手术中的应用。指出 TXA 在经尿道前列腺电切术（TURP）中可减少出血，但对住院时间等临床结局影响不一；在钬激光前列腺剜除术（HoLEP）中获益有限，新兴术式如 Aquablation 的应用仍需研究。
氨甲环酸在良性前列腺增生内镜手术中的应用
氨甲环酸（TXA）是一种合成赖氨酸衍生物，通过可逆结合纤溶酶原、抑制其与纤维蛋白结合及纤溶酶蛋白水解活性，发挥抗纤维蛋白溶解作用，延长凝血酶时间。其制剂可经静脉（IV）或口服给药，主要通过肾小球滤过经尿排泄，静脉注射半衰期约 2 小时。TXA 安全性较好，无明确致癌或遗传毒性，但可能增加血栓栓塞风险，动物研究显示其与癫痫、头晕、视觉障碍相关。禁忌症包括对 TXA 过敏、视觉障碍、血栓栓塞病史、活动性血栓疾病及颅内出血等。
TXA 与外科手术
美国食品药品监督管理局（FDA）批准 TXA 用于预防血友病患者拔牙后出血及月经过多。大量证据支持其在创伤和多种手术中的超说明书使用。2013 年发表的 CRASH-2 试验是一项随机安慰剂对照研究，纳入 20211 例成年创伤患者，结果显示，静脉注射 TXA 若在约 3 小时内给药，可显著降低出血创伤患者的死亡风险，但在孤立性钝性器官损伤（如肾创伤）中，其对预后的改善尚不明确。2012 年 Ker 等人对 129 项随机对照试验（RCT）的 Meta 分析显示，TXA 可使输血率（RR 0.62, p<0.001）和死亡率（RR 0.61, p=0.04）降低三分之一以上，对心肌梗死（MI）、中风、深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的风险影响尚无定论。2022 年的 POISE-3 临床试验表明，TXA 可减少非心脏手术的围手术期出血，虽未证明其在安全性结局上的非劣效性，但相关事件发生率并未明确更差。TXA 在泌尿外科手术（如根治性膀胱切除术、经皮肾镜取石术和 BPH 内镜手术）中的应用也有研究。
TXA 与 BPH 内镜手术
BPH 内镜手术虽为微创手术，但围手术期严重血尿仍存在风险，减少血尿可能有助于缩短住院时间、减少输血需求并促进当日出院。目前研究主要集中在经尿道前列腺电切术（TURP）、钬激光前列腺剜除术（HoLEP）和 Aquablation 术。
TURP
TURP 长期以来被视为 BPH 手术的金标准，多项研究探讨了 TXA 在其中的应用。2004 年 Rannikko 等人的 RCT 将 136 例接受 TURP 的男性随机分为对照组和治疗组（手术日及术后首日每日三次口服 2g TXA），结果显示 TXA 可减少出血，该差异在以切除组织量为指标时依然存在，且手术时间缩短（36 分钟 vs. 48 分钟），但输血率和住院时间未降低。2011 年 Kumsar 等人的 RCT 对比了静脉注射 TXA（手术前半小时 10mg/kg）与对照组，40 例患者中，TXA 组围手术期出血（以切除前列腺重量为指标）减少，手术时间缩短，但住院时间和导尿管留置时间未缩短。2023 年 Vanderbruggen 等人的 RCT 针对双极 TURP，31 例患者接受静脉注射 TXA（诱导时 10mg/kg，维持剂量 5mg/kg/h 持续 12 小时），与 34 例安慰剂组相比，治疗组围手术期出血（以血红蛋白丢失量衡量）、导尿管留置时间和住院时间均减少，这可能与持续维持输注有关。Rani 等人的研究将 TXA 加入灌洗液（1g/5L 甘氨酸）用于 TURP，60 例患者中，局部应用 TXA 可减少失血量（以前列腺重量为指标）并改善视野，因所有患者均自动住院至术后第 3 天，故无法比较住院时间等结局。2021 年 Gupta 等人在双极 TURP 中联合使用静脉和灌洗液 TXA（500mg IV + 500mg/3L 灌洗液），70 例患者中，TXA 组失血量显著减少，亚组分析显示前列腺大于 60g 者获益。2024 年 Diab 等人在 TURP 开始时行前列腺内注射 TXA（1g 溶于 50mL 生理盐水），60 例患者中，注射组手术时间较短（98.8 分钟 vs. 108.3 分钟，p=0.18），视野质量更高，术后 24 小时内出血和血块潴留等早期并发症发生率更低，术后即刻和 6 小时灌洗液血红蛋白水平较低，但 24 小时后无差异，住院时间也无差异。
HoLEP
钬激光前列腺剜除术（HoLEP）已成为 BPH 内镜手术的标准术式，具有止血效果好、解剖切除更彻底、适用于较大前列腺等优点。2022 年 Assmus 等人的单盲 RCT 将 110 例患者随机分为静脉注射 1g TXA 组和对照组，结果显示 TXA 对输血率、住院时间、排尿试验成功率和当日出院率无影响。Lee 等人回顾性分析了 2018 年 8 月至 2022 年 11 月期间 1037 例 HoLEP 患者，382 例接受静脉注射 TXA，655 例未接受，两组术后因出血返回手术室（RTOR）率无差异（3.1% vs. 3.7%, p=0.25），但 TXA 组输血率较低（0.5% vs. 2.0%, p=0.016），导尿管再插入率和血块并发症无差异。鉴于 HoLEP 本身出血率低，TXA 在此类手术中获益有限。
Aquablation
Aquablation 是 BPH 手术中的新兴技术，利用机器人控制台和高压水射流技术切除腺瘤组织，初期试验显示出血风险约 10%，目前术后电凝止血可将出血风险降至约 2%。Eid 等人的初步临床数据显示，20 例患者中，使用 TXA 的 Aquablation 术患者血红蛋白水平下降幅度显著较小，但手术时间无明显变化，最终结果待公布。
总结与未来方向
在 BPH 内镜手术中，TXA 在 TURP 中获益最明显，无论给药途径如何，均能减少出血，但对输血率、手术时间、导尿管留置时间或住院时间等临床结局的改善并不一致。HoLEP 等其他术式中 TXA 的应用证据有限，尽管现有研究显示 HoLEP 中获益甚少，但在出血风险较高或前列腺较大的患者中仍值得研究。局部应用 TXA 可能在无法停用抗凝治疗的患者中具有潜力，其低吸收特性可实现局部抗纤维蛋白溶解作用，同时避免全身吸收带来的血栓栓塞风险。此外，除 TXA 外，其他抗纤维蛋白溶解药物也值得研究。
结论：在 BPH 内镜手术中，TXA 在 TURP 中应用获益最明确，其他术式（如 HoLEP）中的获益仍需更多证据支持。
