基于网络决策辅助工具对经济弱势乳腺癌患者手术决策参与度影响的阶梯式楔形临床试验研究

为解决社会经济弱势群体在乳腺癌手术决策中参与度不足的问题，研究人员开展了一项阶梯式楔形临床试验，评估网络决策辅助工具(DA)对患者参与度的影响。研究纳入10家NCORP诊所的576例患者，结果显示DA未显著提升患者自我效能(PEPPI-5)或主动行为(Active Patient Behaviors)，但发现社会经济劣势与较低参与度显著相关。该研究为优化弱势群体医疗决策支持提供了重要证据。

　　

乳腺癌治疗中的手术选择常面临价值观与偏好的权衡，但社会经济弱势患者往往因信息不对称、医患权力失衡等因素，在决策参与度上存在显著差距。既往研究表明，这类群体对治疗选择的理解更差、术后重建率更低，凸显医疗决策中的健康不平等问题。为验证网络决策辅助工具能否改善这一现状，美国威斯康星大学医学院联合Mayo Clinic等10家NCORP诊所开展了创新性研究。

研究采用阶梯式楔形试验设计，关键方法包括：1) 在10家服务弱势群体的NCORP诊所进行集群随机化；2) 通过电子化流程向干预组发送网络DA；3) 使用标准化量表PEPPI-5(患者医患互动自我效能量表)和音频编码的Active Patient Behaviors(主动行为计数)评估参与度；4) 基于地区剥夺指数(ADI)分析社会经济劣势的调节效应。

主要结果：

1. 患者特征与DA使用率：纳入573例患者(66%白人，23%社会经济弱势)，仅44%干预组患者实际使用DA，但使用者评分高达9/10(中位数)。黑人、低教育程度者使用率显著更低。

2. PEPPI-5评分：未发现DA显著提升自我效能(差异-0.8，95%CI -2.1~0.6)，且存在天花板效应(中位数22/25)。社会经济劣势未显著影响DA效果。

3. 主动行为分析：DA组在Assertive Responses(主动回应)子项有提升趋势(8.4 vs 6.5，p=0.006)，但总体Active Patient Behaviors无统计学差异。值得注意的是，社会经济劣势患者行为计数显著减少5.9分(p=0.013)。

4. COVID-19影响：疫情后入组患者表现出更高的主动行为(+9.6分)，主要体现在提问数量增加。

结论与意义：
这项发表于《Annals of Surgical Oncology》的研究首次在真实世界医疗环境中系统评估DA对弱势群体的作用。尽管未达到主要终点，但揭示了DA实施中的关键障碍——尤其是对少数族裔和低教育人群的渗透率不足。研究发现社会经济地位本身独立影响患者参与度，提示需要针对性干预策略。

讨论部分强调，网络DA的异步交付模式可能不适合所有弱势患者，未来需探索结合医患沟通培训的多模式干预。研究创新性地采用阶梯式设计适应疫情挑战，并为NCORP体系优化决策支持工具提供了重要基线数据。作者团队建议后续研究应聚焦DA与其他平等措施的协同效应，以及如何通过工作流程改进提升工具可及性。