综述：探索复杂性：晚期肝细胞癌转化治疗的挑战与机遇

这篇综述系统梳理了晚期肝细胞癌（HCC）转化治疗（conversion therapy）的最新进展，聚焦于如何通过局部治疗（如TACE、HAIC）、系统治疗（靶向药物AATDs联合免疫检查点抑制剂ICIs）及多学科协作（MDT）将不可切除HCC转化为可切除状态，从而提升R0切除率和患者生存获益（OS/RFS）。文章强调精准筛选目标人群、优化治疗方案（如ORR>30%的联合策略）及术后辅助治疗（如IMbrave050试验）的挑战，并指出ctDNA等生物标志物在预测疗效中的潜力。

　　

引言

肝细胞癌（HCC）是全球第六大常见恶性肿瘤，中国患者约70%初诊即为中晚期（CNLC IIb-IIIb期），且多合并乙肝病毒（HBV）感染和肝硬化，预后极差。传统手术切除仅适用于早期患者，而转化治疗通过降期（downstaging）为不可切除HCC患者提供了根治可能。近年来，抗血管生成靶向药物（AATDs）如仑伐替尼（lenvatinib）与免疫治疗（如PD-1抑制剂）的联合方案（如atezolizumab+bevacizumab）将客观缓解率（ORR）提升至30%，中位生存期（mOS）延长至20个月，成为转化治疗的核心策略。

转化治疗的概念与意义

转化治疗分为两类：

1. 技术上不可切除：如肝功能不足、剩余肝体积（FLR）不足（需ALPPS手术诱导增生）；
2. 生物学上不可切除：预期术后生存不优于非手术治疗。真实世界研究显示，转化后切除患者的5年生存率可达57%，显著优于姑息治疗（mOS 15.9个月 vs 未切除组）。

关键问题与解决方案

1. 目标人群筛选
中国专家共识推荐三类患者：

• CNLC Ia-IIa期但FLR不足者；
• CNLC IIb-IIIa期伴门静脉癌栓（PVTT）者；
• CNLC IIIb期寡转移患者。
  循环肿瘤DNA（ctDNA）可较影像学提前4.6个月预测微残留病灶（MRD），其检测CTNNB1突变与组织一致性达91.7%，优于传统标志物AFP。

2. 治疗方案选择
局部-系统联合治疗（如TACE+lenvatinib+camrelizumab）转化率最高（33%），ORR达73%。EMERALD-1试验证实，三联疗法（ICI+AATD+TACE）的无进展生存期（PFS）达15个月。值得注意的是：

• 假性进展（pseudo-progression）可能误导治疗决策；
• 超进展（hyperprogression）需前瞻性研究验证。

3. 手术时机与必要性争议

• 完全缓解（cCR）患者：回顾性研究显示，观察组与手术组的OS无差异（P=0.979），但病理完全缓解（pCR）仅占41.3%，提示影像学评估局限性；
• 部分缓解（PR）患者：手术显著改善PFS（P<0.001）。

4. 术后辅助治疗
IMbrave050试验初期显示atezolizumab+bevacizumab可延长RFS（HR=0.72），但长期随访效益减弱（HR=0.90），提示需优化人群筛选（如高风险BLC₀-B期）。

未来方向

1. 生物标志物：CXCL9、LAG-3及CD8⁺中央记忆T细胞（T_CM）可预测免疫疗效；
2. MDT模式：需贯穿全程管理，从转化策略制定到术后随访；
3. 临床试验设计：如TALENTop研究探索PVTT患者的转化潜力。

总结

转化治疗为中晚期HCC患者带来根治希望，但精准分层、联合方案优化及手术时机选择仍需高质量证据支持。随着ctDNA和新型免疫联合策略的应用，个体化治疗将成为趋势。