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【编辑推荐】为探究多血管疾病（PVD）患者行 TAVR 与 SAVR 的趋势及疗效差异，研究人员分析 2016-2020 年 NRD 数据。发现 PVD 患者中 TAVR 使用率上升，且较 SAVR 显著降低院内死亡率及并发症，但起搏器植入和 90 天再入院风险更高，为临床决策提供依据。
在心脏瓣膜疾病的诊疗领域，主动脉瓣狭窄（AS）作为一种常见病症，影响着全球数百万患者的健康。随着人口老龄化加剧，如何为合并复杂血管病变的患者选择更优的治疗方案，成为临床亟待解决的难题。多血管疾病（PVD）定义为同时累及冠状动脉、外周动脉或脑血管等至少两个动脉床的动脉粥样硬化性疾病，这类患者往往因手术风险高而面临治疗困境。传统外科主动脉瓣置换术（SAVR）需要开胸和体外循环，对合并多种血管病变的患者创伤较大，而经导管主动脉瓣置换术（TAVR）作为一种微创技术，理论上可能更适合此类高危人群。然而，此前关于 PVD 患者中 TAVR 与 SAVR 的疗效对比数据匮乏，且缺乏大规模全国性队列研究的支持，这使得临床医生在决策时缺乏充分依据。
为填补这一研究空白，来自美国波士顿大学医学院、洛马琳达大学等多家机构的研究团队，基于美国全国再入院数据库（NRD，2016-2020 年）开展了一项大规模观察性研究。该研究纳入 545,409 例接受主动脉瓣置换术（AVR）的患者，通过倾向评分匹配等方法，系统比较了 PVD 患者中 TAVR 与 SAVR 的疗效差异，并分析了 PVD 对 TAVR 预后的影响。研究结果发表于《Cardiology and Therapy》，为合并多血管病变的主动脉瓣狭窄患者的治疗选择提供了重要循证医学证据。
研究主要采用以下关键技术方法：首先利用 ICD-10 编码从 NRD 中筛选接受 TAVR 或 SAVR 的患者，并通过诊断编码识别 PVD 患者（定义为至少两个动脉床受累）；然后运用倾向评分匹配（PSM）构建可比队列，分别在 PVD 患者中比较 TAVR 与 SAVR 的疗效，以及在 TAVR 患者中比较有 / 无 PVD 的疗效差异；最后通过多变量 logistic 回归分析评估血管床受累数量与预后的关系。研究过程中调整了年龄、性别、合并症等混杂因素，并对 90 天非计划再入院等远期结局进行了跟踪。
研究结果
1. TAVR 在 PVD 患者中的应用趋势
研究期间，PVD 患者中 AVR 手术总量无显著变化，但 TAVR 占比从 2016 年的 39.5% 显著提升至 2020 年的 59.9%，而 SAVR 占比则从 60.5% 降至 40.1%，提示临床对 PVD 患者更倾向于选择微创的 TAVR 治疗。
2. PVD 患者中 TAVR 与 SAVR 的疗效对比
倾向评分匹配后分析显示，与 SAVR 相比，PVD 患者接受 TAVR 的院内死亡率显著降低（1.1% vs. 4.0%，调整后 OR=0.26, 95% CI 0.19-0.35），同时急性心肌梗死（AMI）、缺血性卒中、出血性卒中、 major bleeding 等并发症风险均显著下降。但 TAVR 组永久起搏器植入（PPM）风险更高（8.4% vs. 5.2%），且 90 天非计划再入院率增加（20.2% vs. 17.6%，aOR=1.13）。
3. PVD 对 TAVR 预后的影响
在 TAVR 患者中，合并 PVD 与无 PVD 者的院内死亡率无显著差异（1.6% vs. 1.5%，aOR=1.10），但 PVD 患者术后 AMI、缺血性卒中、血管并发症及急性心力衰竭恶化的风险更高。这表明 PVD 虽不增加 TAVR 的死亡风险，但会导致更多术后并发症。
4. 血管床受累数量与预后的关系
随着受累血管床数量增加（1-3 个），SAVR 患者的院内死亡率呈显著上升趋势（aOR 分别为 1.43、1.63、2.02），而 TAVR 患者的死亡率增幅较小（aOR 分别为 1.20、1.28、1.18）。此外，两种术式的缺血性卒中及再入院风险均随血管床受累数量增加而升高，提示全身动脉粥样硬化负荷是影响预后的重要因素。
研究结论与讨论
本研究通过全国性大数据分析证实，对于合并多血管疾病的主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）较传统外科手术（SAVR）显著降低院内死亡率及主要心血管并发症风险，且未增加总体死亡风险。尽管 TAVR 术后起搏器植入和再入院风险较高，但考虑到 PVD 患者往往高龄、合并症多，微创优势仍使其成为更优选择。此外，研究发现血管床受累数量与 SAVR 死亡率呈强正相关，而 TAVR 对高负荷动脉粥样硬化患者的耐受性更好，这为临床评估手术风险提供了新视角。
研究同时指出，PVD 患者接受 TAVR 后仍面临较高的缺血性并发症和再入院风险，可能与全身动脉粥样硬化负担重、血管通路复杂等因素相关。未来需进一步探索优化抗血栓治疗策略、加强围手术期血管评估及术后管理，以改善这一高危人群的长期预后。该研究为临床医生在多血管疾病患者中选择 AVR 术式提供了关键证据，推动了基于患者整体血管状态的个体化治疗理念的发展。
