质子泵抑制剂治疗下pH-阻抗监测对确诊与非确诊GERD患者管理决策的差异化影响研究

本研究针对质子泵抑制剂(PPI)疗效不佳的胃食管反流病(GERD)患者，通过前瞻性双中心试验比较了停药(无线pH监测)与持续用药(pH-阻抗监测)两种监测策略的临床价值。研究发现，在停药证实GERD的患者中，56.7%在持续用药监测中未见活动性反流；而持续用药监测仅能识别32.9%的难治性GERD病例。该研究为优化PPI治疗失败患者的诊断路径提供了循证依据，强调应先采用停药监测确诊GERD，再考虑持续用药监测识别难治性病例。

　　

胃食管反流病(GERD)困扰着全球约10%-20%的人群，质子泵抑制剂(PPI)作为一线治疗药物，却有高达40%的患者应答不佳。临床面临的核心难题在于：当患者服用PPI仍持续出现症状时，究竟该继续强化抗反流治疗，还是考虑其他诊断？这种决策困境源于当前缺乏可靠的生物标志物——常规内镜检查常显示阴性结果，而动态反流监测又面临"停药监测影响患者生活质量，持续用药监测价值不明"的双重矛盾。

为破解这一临床困局，由两个三级医疗中心联合开展的前瞻性研究应运而生。研究纳入79例PPI治疗失败的典型反流症状患者，采用创新的"双阶段监测"设计：先进行停药状态下的48小时无线pH监测(证实GERD的金标准)，随后在恢复PPI治疗期间进行24小时pH-阻抗监测。研究团队采用双盲设计确保数据客观性，并引入患者自主决定PPI使用的真实世界决策模式，最终在《Clinical Gastroenterology and Hepatology》发表了具有临床实践变革意义的研究成果。

关键技术方法包括：1) 双中心前瞻性队列设计；2) 无线pH胶囊监测(off-PPI)与导管式pH-阻抗监测(on-PPI)的序贯应用；3) 标准化反流参数分析(酸暴露时间AET、反流发作次数、夜间基线阻抗MNBI等)；4) 多变量逻辑回归模型分析预测因素。研究对象为经典型反流症状且PPI应答不佳的成人患者。

【背景和目的】研究首先确立了关键科学问题：在未证实GERD的患者中，持续PPI治疗期间的pH-阻抗监测能否替代传统的停药监测？通过对比两种策略的诊断效能，为临床决策提供循证依据。

【方法】创新性研究设计克服了既往研究的局限性：所有患者均接受off-PPI无线pH监测(中位持续时间91小时)和on-PPI阻抗监测，采用反流症状关联指数(SAP)和症状指数(SI)进行综合评估。特别设置"患者自主决策PPI使用"的观察终点，增强结果的外部效度。

【结果】研究发现具有临床警示意义：在停药证实GERD的60例患者中，34例(56.7%)在持续用药监测中表现为"无反流证据"，这意味着若仅依赖on-PPI监测将漏诊过半真实GERD病例。多元回归显示，off-PPI的AET每增加1%，难治性GERD风险上升34%(OR 1.34, 95%CI 1.11-1.63)，而on-PPI监测的各项参数(包括AET、反流次数、MNBI等)均未能预测临床决策(p>0.05)。值得注意的是，反流发作次数对预测off-PPI GERD仅呈边界性显著(OR 1.00, 95%CI 1.00-1.10, p=0.04)。

【结论与讨论】该研究颠覆了传统认知：持续PPI治疗期间的pH-阻抗监测虽能识别32.9%的难治性GERD，但会遗漏56.7%的真实病例。这一发现具有重要临床指导价值：1) 确立off-PPI监测在诊断流程中的优先地位；2) 明确on-PPI监测应仅限于已确诊GERD且症状持续者的难治性评估；3) 揭示PPI治疗可掩盖半数患者的反流证据。研究为优化GERD诊断路径提供三级证据支持，建议将有限医疗资源优先用于off-PPI监测，避免on-PPI监测的过度应用。未来研究需探索更精准的生物标志物，以解决PPI时代GERD的诊断困境。