临床淋巴结阳性膀胱癌患者根治性膀胱切除术的预后意义及系统治疗价值分析

本研究聚焦临床淋巴结阳性(cN+)膀胱癌(BCa)患者的预后异质性，通过多中心回顾性分析589例接受根治性膀胱切除术(RC)±围术期系统治疗的患者数据。结果显示：术前系统治疗(PST)组3年总生存率(OS)达69%，显著优于单纯RC组(55%)；病理完全缓解(pCR)患者死亡风险降低69%(HR=0.31)。研究首次证实pCR/pPR/pN0的预后分层价值，为cN+ BCa个体化治疗提供循证依据。

　　

膀胱癌是全球泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其中约三分之一患者在初诊时即发现淋巴结转移（临床淋巴结阳性，cN+）。这类患者的治疗决策长期面临"手术还是系统治疗"的争议——虽然根治性膀胱切除术(RC)传统上被视为局部治疗手段，但近年来免疫检查点抑制剂和抗体偶联药物(如enfortumab vedotin)的突破性进展，彻底改变了转移性膀胱癌的治疗格局。这种治疗范式的转变使得cN+患者的管理策略亟需重新评估，特别是在JAVELIN Bladder 100和EV-302/KEYNOTE-A39等里程碑研究证实系统治疗显著延长生存期的背景下。

由Young Academics Urologist Urothelial Carcinoma Working Group主导的这项多中心研究，回顾性分析了2006-2023年间589例cN1-2期膀胱癌患者的临床数据。研究团队通过3个月界标分析(landmark analysis)和竞争风险模型，比较了术前系统治疗(PST)、辅助治疗(AT)和单纯RC三组的生存差异，并首次系统评估了病理缓解状态(pCR/pPR/pN0)对预后的预测价值。

关键方法学
研究纳入35个中心的1067例初始病例，最终筛选出589例符合cT_anyN+M0标准的患者。采用Kaplan-Meier法评估总生存(OS)，竞争风险模型计算癌症特异性死亡率(CSM)。通过多变量Cox回归(MCR)分析治疗方式与病理缓解状态的关联性，关键协变量包括年龄、Charlson合并症指数(CCI)和临床分期。

主要结果

基线特征
接受PST的患者更年轻(中位63岁 vs RC组68岁)，合并症更少(CCI>2者21% vs 42%)。75%为cN1期，25%为cN2期，各组淋巴结负荷分布均衡。

生存分析
PST+RC组展现显著生存优势：3年OS达69%，较RC+AT组(55%)和单纯RC组(55%)绝对提升14%。MCR显示PST降低33%全因死亡风险(HR=0.67)。病理应答者预后更佳：pCR患者死亡风险降低69%(HR=0.31)，pPR和pN0患者风险分别降低65%和56%。

肿瘤特异性结局
3年CSM在PST+RC组为28%，显著低于RC+AT组(38%)。值得注意的是，17%的PST患者达到pCR，其3年CSM仅15%，验证了病理缓解的深度与生存获益的正相关性。

结论与展望
该研究首次在真实世界数据中证实：对于cN+膀胱癌患者，PST不仅能提高手术切除率，更能通过诱导pCR显著改善长期生存。pCR的强预后价值提示其可作为新型生物标志物指导治疗决策。研究局限性在于回顾性设计导致的选择偏倚，未来需要前瞻性试验验证PST最佳方案。这些发现为《EAU指南》中cN+患者的治疗推荐提供了重要补充，特别是对适合手术的淋巴结转移患者，确立了"系统治疗+手术"的联合模式优于传统单一治疗策略。

从转化医学视角看，该研究提出的pCR/pPR/pN0分层体系，为开发基于病理反应的精准治疗算法奠定了基础。随着EV-302等研究将免疫联合疗法推向一线，如何筛选RC获益人群、优化新辅助治疗方案组合，将成为后续研究的关键方向。