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本综述聚焦心脏骤停后常见的癫痫持续状态（SE）和肌阵挛，探讨其传统不良预后观点的局限性。指出现有证据显示，通过标准化脑电图（EEG）评估，结合背景、模式演变及临床特征的个体化治疗，或可改善部分患者预后，强调精准诊疗的重要性。
1. 引言
心脏骤停后患者常出现肌阵挛和癫痫持续状态（SE），传统观点认为其与不良临床预后相关。但新兴证据挑战了这一僵化范式，提示特定脑电图（EEG）模式的细致解读和积极治疗可能改变预后。本文旨在批判性分析心脏骤停后缺氧性肌阵挛和 SE 的当前定义，探讨其诊断挑战并回顾治疗策略，提出通过重新审视最新证据、结合神经生理学工具和分层风险评估来管理这些病症的更详细方法。
2. 心脏骤停后 SE 的定义
美国临床神经生理学学会（ACNS）的《标准化重症监护 EEG 术语》为定义 SE（无论是电图形还是电临床）提供了可靠框架。电图形 SE 的特征是癫痫样放电（ED）>2.5Hz，或任何 EEG 模式在至少 10 分钟内显示出明显演变，或在 60 分钟的 EEG 记录中出现超过 20%。相比之下，电临床 SE 涉及与任何 EEG 模式时间锁定的临床相关性，或在服用抗癫痫药物（ASM）后临床和 EEG 明显改善。2021 年 ACNS 术语还将发作 - 间歇连续体（IIC）定义为任何平均 > 1.0Hz 但≤2.5Hz（10 秒内 > 10 但≤25 次放电）的周期性放电或棘波模式等，这些模式在诊断上具有挑战性，需要进行治疗试验以确认其发作性质，且检测这些模式很重要，因为频率增加与癫痫发作和 SE 风险增加相关，心脏骤停后患者常出现此类模糊模式。
3. SE 的预后意义
传统观点认为心脏骤停后 SE 必然预示不良预后，但最近的研究对此提出了挑战。近期研究表明，对 SE 的积极治疗可在特定患者群体中产生良好预后。例如，TELSTAR 试验调查了抑制心脏骤停昏迷幸存者的节律性和周期性 EEG 模式是否能改善神经预后，对于符合 ACNS 标准的 SE 亚组患者，干预组的预后更好。SE 和 IIC 的预后价值在很大程度上受时间、EEG 背景和相关临床特征的影响。心脏骤停后 24 小时内发生的 SE 比后期发生的 SE 更常与不良预后相关，而反应性 EEG 背景、保留的脑干反射、双侧体感诱发电位的存在以及最初几小时内背景连续性的恢复是有利的预后指标。一项包括 TTM2 试验患者的近期研究显示，38% 的患者预后良好，这些患者均在 > 24 小时后出现 SE，背景模式连续且无既定的不良预后指标，所有预后良好的患者在头 7 天内均能听从指令。2021 年欧洲复苏委员会 / 欧洲重症监护医学学会（ERC/ESICM）标准提出的神经预后评估提供了一种多模式方法，包括通过不同方式评估的六个不良预后因素，停止维持生命治疗（WLST）的标准包括至少存在两个不良预后指标。然而，最初 24 小时内的 EEG 对于识别和选择可能从 SE 治疗中获益的患者似乎至关重要，强调了从 ICU 入院开始对患者进行连续 EEG 监测的重要性。在心脏骤停后的情况下，在临床实践中应用 SE 定义存在重大挑战，例如，EEG 结果的解释通常因昏迷状态而混淆，这限制了将 EEG 变化与临床体征相关联的能力，这对于肌阵挛性 SE 和一般心脏骤停后肌阵挛尤其如此。
心脏骤停后脑病中的肌阵挛
文献中常报道心脏骤停后 72 小时内的缺氧后肌阵挛，在大型队列研究中，其与不良预后相关。尽管通常被视为单一实体，但其临床和电生理特征存在相当大的可变性。根据 2015 年 ERC/ESICM 指南，肌阵挛持续状态的定义是临床存在肌阵挛抽搐 30 分钟或更长时间，如果在头 72 小时内出现，肌阵挛持续状态被认为是不良预后的非常强的预测因子。传统观点认为，它代表了严重的缺氧缺血性脑损伤，但根据 Westhall 提出的 EEG 分类，伴有或不伴有肌阵挛活动的 SE 被归类为恶性模式，而非高度恶性模式。美国神经病学会（AAN）将肌阵挛性 SE 定义为一种纯粹的临床现象，不包括 EEG 相关性，但近年来 SE 定义不断演变，2021 年更新的 ACNS《标准化重症监护 EEG 术语》将电临床 SE 的新定义包括为与任何 EEG 模式时间锁定的明确临床相关性，这一差异引发了关于临床肌阵挛是否应与任何 EEG 模式相关联才能被视为发作性现象的问题，因此，是否应始终对其进行治疗？此外，与高度恶性 EEG 模式相关的肌阵挛是否具有不同的生物学意义？并非所有肌阵挛都意味着不可逆脑损伤，例如，伴有保留的 EEG 和反应性背景的皮质肌阵挛可能对治疗有反应并预示恢复，肌阵挛在 Lance-Adams 综合征（LAS）背景下也可能是良性的，LAS 更常被称为慢性缺氧后肌阵挛，但 LAS 也可在头 72 小时内早期发生，甚至在昏迷患者中。肌阵挛的临床电生理相关性具有挑战性，且评估者间变异性相对较高，肌阵挛可能非常微妙，难以与其他不自主运动（如颤抖）区分，尤其是对于未接受运动障碍和症状学培训的重症监护医师或护士，此外，心脏骤停后最初几小时的镇静是肌阵挛的主要偏倚来源，它可能延迟肌阵挛的出现，成为混淆因素，并最终错误地导致 LAS 诊断，同样，ASM 和镇静剂的清除会影响临床评估，另一方面，镇静剂的停用可能引发短暂性肌阵挛，被误解为缺氧后肌阵挛。在《重症医学》上发表的题为《心脏骤停后的肌阵挛：标准化需求 —— 系统评价和术语建议》的论文中，通过筛选 585 项研究，发现 119 项研究对肌阵挛、肌阵挛性 SE 和肌阵挛持续状态的定义存在显著差异，这种异质性使结果和治疗效果的解释复杂化，特别是在同一类别中发现了异质性和不一致的结果，不同类别之间的定义重叠，这对于肌阵挛持续状态和肌阵挛性 SE 尤其如此，它们通常被认为和混淆为同一现象，伴有高振幅多棘波与肌阵挛抽搐同步的爆发抑制的存在通常与不良预后相关，而伴有与肌阵挛抽搐同步的狭窄顶点棘波放电的连续背景可见于可能有良好预后的患者。定义不仅是我们赋予特定临床图像或 EEG 模式的标签，它们应有助于指导治疗程序或停止治疗程序：我们可能会治疗表现出肌阵挛性 SE 的患者，因为我们认为这种临床图像可能是可逆的，或者停止治疗，因为我们认为这种情况是不可逆的，肌阵挛持续状态是当前 2021 年 ERC/ESICM 指南的不良预后因素之一，但其定义不明确且可变，这使临床预后、沟通和研究工作复杂化，EEG 确实有助于识别与肌阵挛相关的特定电临床模式，这种区分对于指导治疗决策和预后至关重要。
4. 治疗策略
分析表明，根据患者个体情况制定治疗策略非常重要，例如，视频 EEG 监测对于区分皮质和皮质下肌阵挛以及评估肌阵挛前后的背景连续性至关重要，以识别可治疗的、潜在可逆的肌阵挛性 SE 模式。心脏骤停后患者肌阵挛（包括肌阵挛性 SE）的管理需要细致的方法，对于具有连续和反应性 EEG 背景的患者，早期和积极的干预措施（包括高剂量 ASM 和麻醉剂）是必要的，这些患者可能表现出更有利的预后，尤其是在积极治疗时，相反，对于具有高度恶性 EEG 模式的患者，尽管肌阵挛与 EEG 模式相关，治疗应侧重于姑息治疗和家庭咨询。
5. 标准化和未来方向
迫切需要标准化的定义和协议来提高诊断准确性和预后精度，基于模糊定义的结果似乎不可靠，而基于 EEG 的方法似乎更严格，因为相似的模式与相似的结果相关。本文提出了一种以 EEG 为中心的方法来对心脏骤停后患者的肌阵挛和肌阵挛性 SE 进行分类：1. 在非镇静状态或最小镇静状态下进行评估，并始终考虑添加神经肌肉阻滞剂；2. 根据 EEG 背景对肌阵挛（M1）进行分类：M1-B0 为伴有抑制或爆发抑制背景（B0）的肌阵挛，表明严重脑损伤；M1-B1 为伴有保留背景（B1）的肌阵挛，进一步细分为 SE（SE1）和非 SE（SE0）模式；3. 优先对具有 SE 模式的 M1-B1 病例进行积极治疗，证据表明这些病例具有恢复潜力。重要的是，与抑制或爆发抑制背景 EEG（M1-B0）相关的肌阵挛应被视为严重的、大多不可逆的脑损伤的迹象，尽管存在与 EEG 模式（如高度癫痫样爆发或非癫痫样爆发）时间锁定的肌阵挛，但在这种临床情况下，SE 的治疗似乎没有意义，因为预后几乎完全由高度恶性背景决定，从这个角度来看，个体肌阵挛抽搐是否具有 EEG 相关性（如皮质肌阵挛）或不具有（如皮质下肌阵挛）似乎无关紧要，即使我们仍可将这种电临床场景定义为 SE，ASM 治疗也将是无效的。未来的研究应侧重于通过前瞻性多中心研究验证这些标准，此外，应努力开发生物标志物和成像模式，以补充 EEG 结果并加强风险分层。
6. 结论
心脏骤停后患者 SE 和肌阵挛的管理代表了神经生理学、临床和治疗因素的复杂相互作用，通过采用基于标准化 EEG 的定义和个体化治疗策略，我们可以提高预后准确性并优化这些重症患者的预后，跨机构的合作努力对于验证这些方法并为临床实践建立循证指南至关重要，迄今为止，在没有当前 2021 年 ERC/ESICM 指南定义的不良预后因素的情况下，基于心脏骤停后 24 小时内及之后的特定 EEG 特征，缺氧后 SE（包括肌阵挛性 SE）可能有良好的预后，应系统地进行并鼓励抗癫痫治疗。
