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本综述聚焦肛周及直肠感染性疾病，涵盖评估、治疗及处置要点，梳理世界急诊外科学会等新指南，探讨直肠周围脓肿、福涅尔坏疽1（Fournier’s gangrene）等诊疗争议，关注猴痘（Mpox）等性传播疾病肛周表现，助力提升诊疗水平与患者预后。
肛周感染概述
肛周、直肠及会阴病变在急诊科常见，患者可表现为局部或牵涉痛、直肠出血或分泌物、发热寒战甚至感染性休克，病变范围从良性到危及生命不等。痔疮并发症、肛裂、特发性肛门疼痛、便秘等均较常见。局部创伤可由跌倒、枪伤等穿透性损伤、直肠异物插入或肛交引起。自身免疫性疾病如克罗恩病（Crohn’s disease）、溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）、化脓性汗腺炎（hidradenitis suppurativa）最初可表现为肛周或直肠症状，或在病程中累及该区域。该区域的蜂窝织炎或脓肿可源自各种皮肤附属器，如毛囊或藏毛囊肿，或源自特殊的肛门腺体（隐源性肛门脓肿）。后者通常发展为肛瘘。复杂的局23部感染可表现为坏死性筋膜炎，即福涅尔坏疽，可迅速致命。性传播疾病表现多样，从一期梅毒的无痛性肛周病变，到猴痘或性病性淋巴肉芽肿（lymphogranuloma venereum）的直肠炎，或淋病奈瑟菌和沙眼衣原体的无症状携带。结核病罕见表现为直肠炎或局部3淋巴结炎。结直肠癌是美国男女第三大常见癌症，总体发病率下降，但在年轻人中上升，其临床表现从无痛性直肠出血、排便习惯改变到明显的肛周感染，或明显的大肠梗阻和败血症。诊断错误或延迟常见，可导致不3必要的患者不适、发病甚至死亡（如癌症、肛周败血症和福涅尔坏疽）。由于患者不愿讨论生殖器或会阴4相关症状、性行为或异物插入史，繁忙的急诊科环境中医生面临更大挑战。
肛周脓肿
肛周细4菌感染在急诊环境中常见，古埃及医学文献已有描述，研究报告的年患病率约为 15/10 万，但实际发病率可能更高，因为误诊常见。疾病范围从浅表小脓肿到深部直5肠周围感染再到肛瘘。一些作者将肛周感染谱称为肛周败血症，但该术语并不意味着已发生败血症或脓毒血症。常见病因是直肠腺感染，位于齿5状线肛管内、外括约肌之间，其在人类中的功能未知，可能为退化结构。约 90% 的肛周脓肿由隐源性机制引起。根据感染扩散途径，可形成低位5（远端）或高位（近端）脓肿。最常见的浅表脓肿是肛缘的肛门脓肿和坐骨直肠脓肿（脓液仅穿过外括约肌）。括约肌间脓肿更深，位于内、外括约肌之间。当坐骨直肠或括约肌间脓肿向两侧后外侧呈半圆形扩散时，称为马蹄形脓肿。直肠旁高位脓肿位于盆底上方，也可由腹腔内感染向下扩散引起，如复杂憩室炎或隐腺起源。在极端情况下，近端肛周脓肿可并发坏死性腹膜后感染。
隐源性脓肿的男性发病率是5女性的两倍，除男性外，肥胖、糖尿病、吸烟、久坐和便秘也是危险因素。
肛周脓肿的细菌学多样，从6葡萄球菌、链球菌等皮肤菌群到大肠杆菌、拟杆菌等结肠菌群不等，后者在炎症性肠病相关感染和并发肛瘘的感染中占主导地位。社区获得性耐甲氧西林金黄色葡78萄球菌和其他耐药菌分离株常见。
浅表脓肿的初始症状为局部8肿胀、持续性肛门疼痛（因压力、触摸或排便加重），自发破裂时可有脓性分泌物。患者可能将排便时的疼痛描述为便秘。对于局限性感染，全身症状多见于大的近端脓肿患者、合并糖尿病等基础疾病患者、体弱患者或先天或药物诱导免疫缺陷患者。已观察到发热、胃肠道不适、不9适及相关糖尿病急症，在近端感染中更常见。初次诊断时可能存在肛瘘。深部脓肿可表现为模糊的盆腔、臀部或下背部疼痛，也可放射至大腿，类似机械性背痛或坐骨神经痛，还可出现急性尿潴留或腹膜刺激征。
重点体格检查可发现肛周或9更广泛的压痛、硬结或波动感。如果患者耐受，应进行直肠指检，因为近端深部脓肿可能无外部体征。如上所述，可出现腹部压痛和急10性尿潴留体征。对于出现败血症但无明显来源的患者，必须仔细检查肛周和会阴。
实验室检查无特异性，单纯10浅表脓肿无需血液检查。在复杂病例中，尤其是出现败血11症或代谢紊乱迹象时，实验室检查可显示全身炎症反应，炎症标志物升高和白细胞增多。尿液分析可显示脓尿，可能导致医生过早假设为单纯尿路感染，而忽略正确但更致命的诊断。
免疫功能正常、神经功能完11整的宿主中，界限清楚的浅表肛周感染无需影像学检查，尽管床旁超声有助于选择切口部位。当怀疑深部或复杂感染（如高位直肠周围脓肿或肛瘘），或鉴别诊断中存在新发炎症性肠病或肿瘤时，有多种影像学选择。盆腔 CT 或腹部和盆腔 CT 是急诊环境中最常用的方式（因其易获得性），且应使用静脉造影剂。仅在怀疑复杂瘘管形成、炎症性12肠病或低位直肠穿孔时，才需要口服或直肠造影剂。水溶性造影剂优于钡剂，以避免13腹膜或腹膜后溢出。CT 成像的缺点是暴露于电离辐13射、成本高，以及静脉注射造影剂时理论上存在造影剂肾病的担忧。盆腔 MRI（有或无造影剂）是另一种初始成像方式，但需要更长时间完成，且在许多地方急诊科医生不易获得。肛门内超声分辨率高，但需要有经验的人员，且由于疼痛，直肠探头插入可能困难。MRI 和肛门内超声均提供肛门13括约肌和瘘管解剖的 superior 成像细节，是复杂炎症性肛周疾病（尤其是怀疑炎症性肠病时）成像的金标准。平片仅在怀疑伴随不透射线异物13时有用，疑似直肠周围脓肿的检查中无需瘘管造影。
肛周脓肿的治疗是及时手术13切开引流，对于单纯浅表病变，可在急诊科局部麻醉下进行（有或无程序性镇静），对于近端或更广泛的感染，需在手术室进行。抗生素治疗不能替代手术。伤口14应敞开，不敷敷料。指导患14者使用卫生巾或尿布处理引流物，手术当天在该区域敷冰袋，术后第一天开始每天数次温水坐浴。单纯浅表脓肿可能无需伤口填塞。最近一项英国研究表明，有或无14伤口填塞的复发性脓肿或瘘管形成率相似，但填塞患者报告疼痛更严重，不过作者承认该研究主要结局数据缺失。最近的论文表明，穿刺抽吸作为14该疾病的治疗方法明显较差，术后肛瘘形成率相似，但穿刺抽吸组复发率高得多。切开引流后，三分之一至一半以14上的患者会发生继发性肛瘘。括约肌间或坐骨肛门脓肿位置、14伴肛周受累的炎症性肠病、重复手术和患者年龄小于 40 岁均是术后肛瘘形成的危险因素。粪便失禁是另一种可能的术后并15发症，尽管根据现有数据难以确定其频率。建议切口尽可能靠近肛缘，以便15在形成瘘管时使瘘管更短。手术室中用于近端脓肿的手术技15术超出本文范围。鉴于术后严重并发症的高发生率，建议在手术前至少与值班结直肠外科医生讨论真实的肛周脓肿病例。
对于有全身败血症或广泛局15部蜂窝织炎的患者，或怀疑存在坏死性软组织感染时，应立即给予广谱抗生素，覆盖范围应包括厌氧菌、结肠革兰氏阴性菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。在最近的一项研究中，对于单纯16性肛门脓肿，标准剂量的环丙沙星和甲硝唑疗程 7 天可使随后肛瘘形成的发生率减半。
克罗恩病相关的肛周感染并16发症相对常见，自引入抗 TNF 药物以来，发病率显著增加。10% 的克罗恩病患者以直肠周17围受累为首发表现。四分之一至三分之一的克罗恩病17患者在病程中会出现肛周表现，三分之一的儿童克罗恩病患者亦然。除脓肿外，这些患者常见肛瘘（17有时无先前脓肿史）、广泛局部瘢痕和肛门狭窄。有肛周并发症的克罗恩病患者通17常病情更严重，导致更频繁的住院和需要免疫抑制治疗。切开引流仍是肛周脓肿的主要治17疗方法，也是直肠克罗恩病中最常见的手术干预措施。
靠近肛缘的浅表皮肤感染（17如疖或感染的皮脂腺）也可导致脓肿形成，但属于明显不同的病理，因为在这种情况下与肛管无沟通，因此无发展为肛瘘的风险。此处的病原体通常是葡萄球菌（18包括社区获得性 MRSA）和链球菌。在广泛蜂窝织炎的情况下，鉴别18可能具有挑战性，因此可进行静脉造影 CT、盆腔 MRI 或超声检查以辅助诊断。一旦排除肛门源性起源，可将其18视为其他部位的单纯皮肤脓肿进行治疗，通常可在急诊科进行切开引流。
福涅尔坏疽
福涅18尔坏疽是会阴和肛周区域的感染性坏死性筋膜炎，在男性中可累及阴囊。一千多年前，波斯医生伊本?西那首次将生殖器坏疽描述为致命的术后并发症。19 世纪末，让?阿尔弗雷德?福涅尔描述了一系列该疾病患者。男性、50 岁以上、未控制的糖19尿病和酗酒均是重要危险因素，但儿童和既往健康患者中也有报道。美国福涅尔坏疽的发病率在 5019-80 岁男性中达到峰值，为 3.3/10 万，女性患者很少受影响，但并发症发生率和病例死亡率更高。
与其他解剖部位的坏死性感20染类似，其病因可以是多微生物或单微生物的。最常见的类型由协同多微生物感染引起，大肠杆菌、铜绿假单胞菌、粪肠球菌、A 组链球菌、金黄色葡萄球菌（包括社区获得性 MRSA）和拟杆菌均常见分离。在单微生物感染中，可见 β- 溶21血性 A 型链球菌、金黄色葡萄球菌和某些革兰氏阴性菌（如嗜水气单胞菌、产气荚膜梭菌）。在严重免疫缺陷患者中，真菌病原体（如念珠菌、小孢子根霉、接合菌）被认为是福涅尔坏疽的致病菌。
疾病起病可隐匿或突然，许21多病例中有潜在局部病变，但高达三分之一的患者未发现先前异常。早期若发现肛门直肠、耻骨或生22殖器感染或伤口，可能看似良性。鉴于福涅尔坏疽总体罕见，即使存在其他危险因素，前瞻性预测哪些病变会导致坏死性筋膜炎发展也很困难。发热和乏力有时可先于任何局部22会阴或生殖器症状，患者早期可能主诉局部瘙痒而非疼痛。感染导致闭塞性动脉内膜炎和小血管血栓形成，伴组织缺血和水肿压力增加，促进坏死、沿筋膜平面扩散和厌氧菌增殖。局部表现可能包括皮肤红斑和硬23结、组织坏死（由于缺血，病变有时反而无感觉）、捻发音（表明软组织中有气体）或病程晚期形成的出血性大疱。筋膜平面坏死有助于穿透深部盆腔结构，有时几乎无外部皮肤病变体征。与局部发现不成比例的疼痛和压痛、“洗碗水” 样分泌物以及腐臭或粪臭味均是重要局部体征，但病程早期可能不存在。就诊时的全身症状从无法解释的23心动过速到精神状态改变，再到伴有呼吸和循环衰竭的明显感染性休克不等。感染可迅速扩散至腹壁、大腿和腹膜后，速度可达每小时 3 厘米。
虽然阴囊壁受累很常见，但23睾丸很少受累，可能是因为其动脉血供直接来自主动脉。
血液检查可显示全身感染、24多器官功能障碍和休克迹象。已将各种患者特征和实验室检查结果纳入多个已发表的风险计算器中，以帮助早期诊断和评估疾病严重程度，但在急诊科环境中不能用于排除福涅尔坏疽。
几种影像学检查可用于辅助25福涅尔坏疽的诊断。平片可作为床旁便携式检查，在触诊发现捻发音之前可能显示组织气肿，软组织中存在气体对坏死性筋膜炎具有特异性，但其敏感性较差（49%）。床旁超声也可检测软组织中的气26体（显示多个明亮回声灶，伴所谓 “脏影”），并可显示阴囊内气体，这是福涅尔坏疽的特征性表现，其敏感性和特异性均高于 85%，但需要有经验的操作者。计算机断层扫描（CT，最好使26用静脉造影剂）也具有高敏感性和特异性，且图像相对快速可得。磁共振成像需要更长时间完成检26查，且需要患者配合或镇静，因此在疑似福涅尔坏疽患者的检查中作用非常有限。
必须注意的是，坏死性筋膜26炎是临床诊断，实验室和影像学检查的任何组合都不能可靠地排除它。手术室清创时间是预后的主要决定因素，因此应尽早让外科顾问参与。一旦解决呼吸和血流动力学不稳27定并开始使用广谱抗生素，应避免任何延迟入住手术室的干预措施。
鉴于福涅尔坏疽潜在的多微27生物性质和已记录的耐药菌分离情况，一旦怀疑该疾病，应立即给予广谱抗生素，选择包括将碳青霉烯类或哌拉西林 - 他唑巴坦与大剂量克林霉素联合，并添加万古霉素或其他具有抗 MRSA 活性的抗生素。如果怀疑真菌感染，还应在覆盖28范围内包括胃肠外广谱抗真菌药物。已描述的福涅尔坏疽辅助治疗包28括术后高压氧治疗和局部应用生蜂蜜。静脉注射免疫球蛋白和血浆置换28已尝试但未成功。需要注意的是，化疗药物和辅助28治疗均不能替代紧急手术清创。
性传播性肛周疾病28
引起性传播疾病（STDs）的病原体可导致肛门直肠疾病或在直肠中无症状携带。直肠下部和肛管的炎症称为直肠炎，通常表现为里急后重、肛门痛、局部瘙痒、粘液脓性分泌物或血便。其病因多样，在性活跃患者中，29肛交引起的局部创伤和直肠灌洗引起的刺激均需考虑。约 30% 的溃疡性结肠炎表现为29溃疡性直肠炎。感染性直肠炎可通过生殖器 - 肛29门、口腔 - 肛门或手指 - 肛门接触，或通过接触性玩具传播，详细的性病史对正确诊断很重要。男男性行为者（MSM）尤其面29临性传播肛门直肠感染的风险。在美国，沙眼衣原体、淋病奈瑟29菌引起的感染以及梅毒病例持续增加。
其他感染性肛周疾29病
肛周炎的特征是肛周瘙痒、排便时或排便后疼痛和局部分泌物，通常由 A 组链球菌引起，典型为青春期前儿童疾病，男性更常见，发病率在冬季达到高峰，通常无全身症状，局部表现为界限清楚的肛周红斑。肛周拭子快速链球菌检测的阳性30预测值为 80%，阴性预测值为 96%，因此阳性检测应用培养确认。A 组链球菌性肛周炎可能引发链30球菌后肌痛和银屑病。治疗包括全身应用青霉素 V、阿30莫西林或头孢菌素。
肛周结核是肺外结核的罕见31表现，结核分枝杆菌可通过血行播散、直接摄入原发性呼吸道感染痰中的杆菌或通过局部淋巴结感染肛周区域，感染表现包括溃疡性直肠炎、复发性肛周脓肿、肛瘘形成和坏死性筋膜炎发展32
