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本综述聚焦代谢健康型肥胖（MHO）与代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）关联。指出 MHO 人群 MASLD 患病率、发病率及肝纤维化风险升高，MASLD 可预测 MHO 向代谢不健康型肥胖（MUO）转化，强调需将肝脏健康评估纳入 MHO 定义。
代谢健康型肥胖与 MASLD 的关联：从流行病学到机制的深入解析
代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）作为全球最常见慢性肝病，全球患病率达 38%，与肥胖、2 型糖尿病（T2DM）等密切相关。其不仅涉及肝脏病变，还与心血管疾病、慢性肾病等肝外并发症紧密相连。代谢健康型肥胖（MHO）定义为 BMI≥30 kg/m2（亚洲及非洲人群≥25 kg/m2）且无代谢综合征（MS）组分（如胰岛素抵抗、高血压、血脂异常等），约占肥胖人群的 10%-30%，女性及年轻群体更常见。尽管 MHO 被视为介于代谢健康非肥胖（MHNO）与代谢不健康型肥胖（MUO）之间的中间表型，但越来越多研究表明其并非 “真正健康”。
MHO 人群 MASLD 的流行特征与风险
多项横断面及纵向队列研究显示，与 MHNO 相比，MHO 人群肝脂肪变性和肝纤维化患病率显著升高。例如，韩国一项纳入 77,425 名代谢健康个体的研究发现，基线 BMI 升高与 MASLD 发病率增加独立相关，随访 4.5 年期间，BMI 每增加 5 kg/m2，MASLD 发病风险呈近线性增长，且女性中这种关联更为显著。中国一项针对 31,010 名无基线 MASLD 的健康体检人群研究表明，MHO 者 MASLD 发病风险是 MHNO 的 5.51 倍，肝纤维化进展风险亦显著升高，且年轻（<50 岁）人群更易出现伴纤维化的进展期 MASLD。
在不同肥胖表型中，MASLD 风险呈现显著差异。伊朗一项 8,360 人的研究显示，男性 MHO 者 MASLD 患病率为 MHNO 的 8.92 倍，虽低于 MUO 的 32.97 倍，但显著高于代谢不健康非肥胖（MUNO）的 7.23 倍，女性中趋势类似。这提示肥胖与代谢异常在 MASLD 发生中存在协同作用，MUO 因同时具备肥胖与代谢异常，风险最高，而 MHO 虽代谢指标正常，但单纯肥胖已足以增加肝脏损伤风险。
MASLD 在 MHO 表型转化中的关键作用
代谢健康并非静态，33%-52% 的 MHO 者在 6-20 年随访期间会转化为 MUO。基线存在 MASLD 是预测这一转化的独立危险因素。希腊 ATTICA 研究随访 10 年发现，基线有 MASLD 的 MHO 者转化为 MUO 的风险是无 MASLD 的 MHO 者的 2 倍，且 10 年心血管风险显著升高。中国一项 12,910 人的研究显示，无论是否肥胖，基线 MASLD 均显著预测代谢健康恶化，且在非肥胖人群中作用更强，提示 “瘦型 MASLD” 同样需警惕代谢风险。
此外，MASLD 还与肥胖表型逆转失败相关。减重干预研究表明，存在 MASLD 的 MUO 者更难恢复至 MHO 表型，提示肝脂肪变性可能是肥胖表型转化的核心环节。其机制可能与 MASLD 诱导的全身胰岛素抵抗、促炎状态及肝细胞因子异常分泌有关，这些因素共同推动代谢紊乱的发生与发展。
体重减轻对 MHO 人群 MASLD 的影响
临床指南推荐 MASLD 患者至少减重 5% 以改善肝脂肪变性，减重 10% 可促进肝纤维化逆转。针对 MHO 人群的研究显示，减重干预效果显著。韩国一项 15,000 人研究发现，代谢健康的超重 / 肥胖者（BMI≥23 kg/m2）中，减重 > 5% 者随访 5.2 年 MASLD 发病风险降低近 50%，减重 1%-5% 者风险降低 17%。中国研究也证实，MHO 者减重 > 5% 使 MASLD 风险降低 64%，且减重对 MASLD 风险的影响在 MHO 中比 MUO 更显著，提示针对 MHO 的减重干预可能具有更高的公共卫生效益。
MHO 合并 MASLD：是否存在真正的 “代谢健康”？
尽管有研究提出 26.6% 的 MASLD 患者可表现为代谢健康（无糖尿病且 < 2 项代谢异常），但主流观点认为 MHO 合并 MASLD 不能视为真正代谢健康。中国队列研究显示，与无 MASLD 的 MHO 相比，合并 MASLD 的 MHO 者糖尿病风险增加 3 倍，且心血管风险显著升高。Meta 分析也证实，MHO 合并 MASLD 使糖尿病发病风险增加 3 倍。这些证据表明，MASLD 是 MHO 代谢功能障碍的早期标志，应将肝脏健康评估（如腹部超声、纤维化评分）纳入 MHO 定义，排除合并 MASLD 者，以更准确评估心血管代谢风险。
争议与临床启示
目前仍存在两大争议：一是肥胖与代谢异常在 MASLD 中的相对作用，部分研究认为代谢异常贡献更大，而另一些则强调单纯肥胖即可导致肝损伤；二是 “MHO 合并 MASLD” 表型的合理性，越来越多证据支持将 MASLD 作为 MHO 的排除标准。
临床实践中，所有 MHO 者均应接受 MASLD 筛查，包括腹部超声和非侵入性纤维化评分（如 FIB-4、NAFLD 纤维化评分）。对于合并 MASLD 的 MHO，需加强代谢监测（如血糖、血脂、血压）并制定个体化减重计划，目标减重≥5% 以降低肝脏及心血管风险。未来研究需进一步明确 MASLD 在 MHO 表型转化中的机制，以及不同减重策略对 MHO 人群 MASLD 的长期影响，为精准干预提供依据。
综上，MASLD 是 MHO 人群代谢恶化和心血管风险升高的早期预警信号，肝脏健康评估应成为 MHO 诊断不可或缺的部分。重新定义 MHO 以纳入肝健康指标，将有助于更精准地识别高风险个体，优化临床管理策略。
