德国MRI指南更新如何重塑钆对比剂在多发性硬化症诊疗中的选择性应用

针对钆基对比剂(Gd)在脑部沉积的风险，德国多发性硬化症(MS)注册中心(GMSR)团队开展了一项回顾性研究，分析了2019-2024年间12,833例MS患者的23,934次MRI数据。研究发现，在2021年MAGNIMS-CMSC-NAIMS指南更新后，Gd使用率显著下降（颅脑MRI从74.2%降至41.2%），但仍有超1/3病例持续使用。该研究为优化MS影像学监测策略提供了重要循证依据。

　　

在神经免疫学领域，多发性硬化症(MS)的诊断和监测长期依赖磁共振成像(MRI)技术，其中钆基对比剂(Gd)增强扫描被视为检测活动性病灶的"金标准"。然而近年研究发现，这种广泛应用于临床的造影剂会在脑组织产生沉积，动物实验显示其可能穿透血脑屏障并滞留于齿状核和苍白球。这一发现引发学界震动——我们是否在以潜在神经毒性为代价换取影像学清晰度？

2021年，由欧洲多发性硬化症MRI研究协作组(MAGNIMS)牵头制定的国际指南作出重要修订，明确提出应限制Gd在常规随访中的使用，仅推荐用于确诊阶段或缺乏基线对照的特殊情况。但指南落地效果如何？是否存在"知行差距"？德国杜塞尔多夫大学医院Marc Pawlitzki教授团队联合德国MS注册中心(GMSR)的12家医疗中心，开展了一项覆盖全国的大规模真实世界研究，成果发表于《Neurological Research and Practice》。

研究团队采用广义可加模型(GAM)分析GMSR数据库中12,833例MS患者五年间的23,934次MRI扫描记录，按检查类型（颅脑、脊髓、联合扫描）和病程阶段分层统计Gd使用趋势。关键技术包括：1）基于德国MS注册中心的全国性队列数据；2）采用MAGNIMS-CMSC-NAIMS指南作为评估标准；3）运用时间序列分析捕捉临床实践转变节点。

Gd使用率呈现断崖式下降
数据分析显示，2020-2024年间所有MRI类型的Gd使用率均显著降低（p<0.001）：颅脑扫描从74.2%降至41.2%，脊髓扫描从78.2%降至39.2%，联合扫描从81.8%降至59.0%。这种下降在指南更新后呈现加速趋势，证实临床医生正快速响应循证建议。

病程早期改变最为显著
按病程分层发现，确诊后5年内患者的Gd使用降幅最大。这与指南强调"减少重复暴露"的理念相符，提示医生更倾向于在疾病初筛阶段保留Gd增强，而减少随访期的常规使用。

临床实践仍存惯性
尽管总体使用率下降，2024年初仍有35%-40%的扫描使用Gd。作者推测这可能反映三类需求：1）鉴别诊断困难病例（如肿瘤/神经结节病）；2）评估进展型MS的隐匿性活动；3）缺乏前期影像对照的特殊场景。

替代生物标志物的探索
讨论部分指出，中枢静脉征(CVS)和顺磁性边缘病变(PRL)等新型MRI标记物可能逐步替代Gd增强。但现阶段这些技术尚未标准化，且血清神经丝轻链(NfL)等体液标志物与影像学的互补价值仍需验证。

这项研究首次系统描绘了指南更新对MS诊疗实践的影响图谱。其核心价值在于：1）证实循证医学建议可快速改变临床行为；2）揭示现存实践与理想标准的差距；3）为下一代MS影像学标准制定提供基线数据。正如作者强调，未来需重点评估减少Gd使用是否影响亚临床活动病灶的检出率，以及这种改变对长期残疾进展的潜在影响。这项德国经验也为其他国家的MS诊疗规范优化提供了重要参照。