慢性硬膜下血肿（cSDH）轻中度症状患者手术时机对预后的影响：一项基于真实世界数据的队列研究

本研究针对慢性硬膜下血肿（cSDH）轻中度症状患者（Markwalder分级1-2级）的手术时机选择难题，通过回顾性分析330例接受钻孔引流术患者的临床数据，发现延迟手术（>24小时）与早期手术（≤24小时）在再手术率、并发症、30天死亡率等关键指标上无显著差异。该结果为临床实践中安全推迟手术至日间时段提供了循证依据，对优化医疗资源配置具有重要意义。

　　

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma, cSDH）是神经外科常见疾病，好发于老年人群。随着人口老龄化加剧和抗凝药物使用增加，其发病率呈上升趋势。虽然钻孔引流术（burr hole craniostomy）已成为症状性cSDH的标准治疗方式，但关于手术最佳时机的选择始终存在争议——是应该紧急处理以预防病情恶化，还是可以安全推迟以优化手术条件？这个问题在临床表现为轻中度症状（Markwalder分级1-2级）的患者中尤为突出，因为这类患者既不需要立即手术干预，又存在潜在的神经系统恶化风险。

目前指南缺乏明确推荐，导致不同医疗机构的手术时机选择存在显著差异。既往研究多聚焦于重症患者或未按临床症状分层，且样本量有限。更关键的是，临床决策常受到血肿占位效应（如中线移位>10 mm）和抗凝状态等混杂因素影响，使得手术时机的真实效应难以评估。针对这一知识空白，荷兰阿姆斯特丹大学医学中心的研究团队开展了一项大样本回顾性队列研究，相关成果发表在《Acta Neurochirurgica》上。

研究团队采用单中心回顾性队列设计，筛选2012-2022年间711例cSDH患者，最终纳入330例符合标准的轻中度症状患者（Markwalder 1-2级）。通过电子病历系统收集人口统计学、临床特征（包括抗凝/抗血小板用药史）、影像学参数（血肿体积、中线移位程度等）和手术相关数据。主要结局指标包括再手术率、并发症发生率、30天死亡率、住院时长和出院去向。采用多变量回归模型分析手术时机（以24小时为界）与结局的关联，并按中线移位程度（<10 mm vs ≥10 mm）分层以控制混杂。

基线特征显示，队列平均年龄73岁，73%为男性，48%患者在诊断后24小时内接受手术。值得注意的是，早期手术组的中线移位≥10 mm比例显著高于延迟手术组（56% vs 34%），且血肿体积更大（130 ml vs 149 ml），提示临床医生更倾向于对影像学表现严重的病例实施紧急手术。但抗凝/抗血小板药物使用比例在两组间无差异（47% vs 54%）。

在主要结局分析中：

1. 总体结局：全队列再手术率为10%，并发症发生率18%，30天死亡率3%。住院时长中位数6天，46%患者出院回家。
2. 分层分析：
   • 中线移位<10 mm亚组（n=184）：手术时机与任何结局指标均无显著关联（再手术aOR=0.72，95%CI 0.22-1.59）。
   • 中线移位≥10 mm亚组（n=145）：同样未发现显著差异（并发症aOR=0.50，95%CI 0.17-1.44）。
3. 夜间手术影响：51例夜间手术（22:00-8:00）患者与日间手术者相比，虽血肿体积更大（149 ml vs 130 ml），但校正后结局无差异。

讨论部分指出，这是首项专门针对轻中度症状cSDH患者手术时机的大样本研究。与英国和瑞典的既往研究相比，本研究通过严格症状分层和影像学参数校正，更准确地评估了手术时机的独立效应。值得注意的是，18%患者在等待手术期间出现神经功能恶化（以GCS评分下降为主），但延迟手术并未转化为更差的临床结局，这一发现挑战了"越早手术越好"的传统观念。

从临床实践角度，研究支持对轻中度症状患者安全推迟手术至日间时段，这有助于：

1. 避免夜间手术的潜在风险（如疲劳作业、支援人员不足）；
2. 优化抗凝药物管理；
3. 提高医疗资源利用效率。但作者强调，决策需个体化，需密切监测等待期间神经状态变化。

研究局限性包括回顾性设计无法完全排除混杂、缺乏功能预后评估（如mRS评分）等。未来需要前瞻性研究验证，并探索更长延迟时间（如抗凝患者的5-7天等待）的影响。这项研究为制定cSDH手术时机指南提供了重要证据，对改善全球神经外科实践具有积极意义。