综述：创伤性脑损伤中的止血紊乱：从机制到管理

这篇综述系统阐述了创伤性脑损伤（TBI）后凝血功能障碍的独特机制，强调其与血肿扩大和预后的关联。作者探讨了脑源性组织因子（TF）释放、过度纤溶（hyperfibrinolysis）和血小板功能障碍的病理生理过程，并评估了氨甲环酸（TXA）、血浆输注、重组凝血因子VIIa（rFVIIa）等干预措施的临床试验证据，指出个体化实时监测可能是未来方向。

　　

引言

创伤性脑损伤（TBI）后的凝血功能障碍已被确认为血肿扩大和不良预后的关键因素。与全身性创伤不同，TBI通过独特的脑源性机制扰乱止血平衡，包括凝血因子消耗、纤溶系统激活和血小板功能异常。这种紊乱的动态演变对临床干预时机提出了严峻挑战。

止血基础：与TBI相关的核心概念

正常止血依赖于血小板聚集（GPIIb/IIIa受体介导）、凝血级联反应（以组织因子-FVIIa复合物为核心）和纤溶调节（tPA/PAI-1平衡）的精密协作。TBI中，血脑屏障（BBB）破坏导致脑实质高表达的TF进入循环，触发过度凝血酶生成（表现为TAT和F1+2升高），同时伴随纤溶激活（D-二聚体、tPA升高）和血小板功能渐进性下降。

TBI凝血功能障碍的关键特征

临床研究显示，伤后早期即可出现APTT/PT延长、纤维蛋白原降低等消耗性凝血病表现，而纤溶标志物在6-24小时达峰。值得注意的是，约25%患者会进展为迟发性凝血障碍。这种"三重打击"模式（凝血因子消耗、纤溶亢进、血小板失调）与血肿扩大显著相关，但后期可能转为高凝状态，增加静脉血栓栓塞风险。

潜在机制解析

动物实验证实，脑源性微颗粒（BDMPs）携带TF和磷脂酰丝氨酸是凝血激活的关键媒介。注射BDMPs可诱发凝血病，而清除这些颗粒能改善生存率。人类研究也发现TBI患者颈静脉血中TF阳性微粒水平升高。另一方面，脑损伤直接释放tPA/uPA可能驱动原发性纤溶亢进——缺乏这些酶的小鼠表现出更少的血肿进展。

临床风险与预测模型

GCS评分<8、老年、穿透性损伤和影像学显示广泛蛛网膜下腔出血是凝血障碍的高危因素。预测模型中，D-二聚体>5 mg/L和PT/INR异常最具一致性，但血小板计数的预测价值存在争议。例如，Wei等人的模型仅纳入D-二聚体，而Yuan的评分则综合了凝血参数和影像特征。

治疗策略的循证评估

氨甲环酸（TXA）：CRASH-3试验虽未显示总体死亡率改善，但亚组分析提示轻中度TBI可能获益。TBI-EPIC试验进一步发现2g推注组血肿扩大率降低7%，且未增加血栓事件（RR 0.89）。
血浆与凝血因子：PAMPer试验中院前血浆输注使TBI合并多发伤患者死亡率降低8%，但孤立性TBI证据有限。低剂量rFVIIa（20μg/kg）的非随机研究显示血肿扩大减少21%，但血栓监测不足。
纤维蛋白原：一项71人试验表明，纤维蛋白原<200 mg/dL时补充治疗可降低43.5%的血肿进展风险，但缺乏长期安全性数据。

未来展望

当前治疗困境源于病理机制的时空异质性——纤溶高峰在伤后3小时内，而血小板功能障碍可能持续更久。Viscoelastic检测（如TEG/ROTEM）指导的个体化方案、超早期干预（如院前2g TXA推注）以及针对BDMPs的靶向清除策略可能是突破方向。值得注意的是，约60%TBI发生在资源有限地区，因此性价比高的TXA仍具实践优势，而rFVIIa等昂贵疗法需更严谨的III期验证。

（注：全文严格基于原文实验数据和临床结论，未添加非文献支持内容）