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本综述聚焦 2024 年心脏病学领域关键临床试验，涵盖经皮冠状动脉介入（PCI）、结构性心脏病（如 TAVR）、心力衰竭（HF）、心律失常（如 AF）、预防医学等方向，总结 90 余项研究对临床实践的影响，为心内科医师和研究者提供重要参考。
冠状动脉综合征、休克与抗血小板策略
2024 年慢性冠状动脉综合征（CCS）新指南达成多项重要更新。对于左主干（LMS）血运重建，基于大型个体患者数据（n=4393）的 Meta 分析，尽管冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入术（PCI）均为合理选择，但 CABG 因更低的自发性心肌梗死（MI）和重复血运重建风险，总体更受推荐（CABG 为 IA 类推荐，PCI 为 IIa 类）。对于 SYNTAX 评分低（≤22）且能实现与 CABG 相当血运重建完全性的患者，PCI 因侵入性较低且生存非劣效，为 IA 类推荐；中危 SYNTAX 评分（23-32）患者，PCI 仍可作为 IIa 类考虑。
三支血管病变（TVD）且左心室射血分数（LVEF）>35% 者，CABG 较最佳药物治疗（OMT）有改善长期生存的 I 类适应证；LVEF<35% 者亦适用 CABG，但高手术风险患者推荐 PCI（IIb 类，较之前 IIa 类降级）。
对于解剖复杂病变（包括 LMS、真性分叉和长病变），血管内成像获 IA 类推荐。此外，低缺血风险但高出血风险的 CCS 患者，推荐短期双联抗血小板治疗（DAPT，1-3 个月）后氯吡格雷单药治疗（Ia 类）。
经皮冠状动脉介入进展
药物涂层球囊（DCB）
DCB 在 PCI 中的应用备受关注，但其长期疗效和安全性与药物洗脱支架（DES）相比尚未完全明确。大型研究 RECCAGE-FREE-1 将 2272 例新发、非复杂冠状动脉疾病（CAD）患者随机分为紫杉醇 DCB 组（n=1133）和西罗莫司 DES 组（n=1139），9.4% 的 DCB 组患者在球囊血管成形术效果不满意后需补救 DES。24 个月时，DCB 组器械相关复合终点（DoCE）发生率更高，超过预先设定的非劣效性界值 2.58%（6.4% vs. 3.4%；绝对差异 3.04%；P 非劣效性 = 0.65）。相比之下，一项针对 4 项随机研究（n=1145）的 Meta 分析比较了 DCB 与 DES 在小血管 CAD 中的长期疗效，结果显示 DCB 在 3 年时主要不良心血管事件（MACE）有数值上的降低（18.5% vs. 24.5%，p=0.27），虽无统计学意义，但提示在小血管 CAD 亚组中，DCB 策略可能是一种合理选择。
冠状动脉生理学
大量证据支持对非血流限制性冠状动脉病变延迟 PCI。然而，急性冠状动脉综合征（ACS）可由非血流限制性、富含脂质的冠状动脉斑块（即 “易损斑块”）引起，可通过血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT）等血管内成像技术在 PCI 时对易损斑块进行表征。PREVENT 试验将 1606 例在血管造影时发现非血流限制性易损斑块的患者随机分为 PCI 联合 OMT 组与单纯 OMT 组，患者需满足冠状动脉狭窄 > 50%、血流储备分数（FFR）<0.8，并具备以下两项：最小管腔面积（MLA）<4.0 mm2、斑块负荷 > 70%、OCT 或 IVUS 显示薄帽纤维粥样硬化、近红外光谱显示富含脂质斑块（max LCBI4mm>315），多数患者（84%）为稳定型表现。2 年时，PCI+OMT 组与 OMT 组的靶病变失败（TLF）率分别为 0.4% vs. 3.4%（p=0.0003）；7 年长期随访显示，PCI 组 TLF 为 6.5%，OMT 组为 9.4%（p=0.0097）。尽管 2 年时全因死亡率在 PCI 组数值上较低（0.5% vs. 1.3%），但未达统计学意义，主要结局差异主要由 PCI 组更低的靶病变血运重建（TLR）率（0.1% vs. 2.4%，p=0.0001）驱动。
结构性介入进展
经导管主动脉瓣介入治疗（TAVI）
低风险严重主动脉瓣狭窄（AS）患者中 TAVI 的作用已在 EVOLUT 低风险和 PARTNER 3 等试验中确立。研究者发起的 DEDICATE 研究在中低手术风险患者（n=1414，平均年龄 74±4 岁，57% 男性，中位 STS 评分 1.8%）中比较 TAVI 与外科主动脉瓣置换术（SAVR），术者可自行选择 TAVI 瓣膜。1 年时，TAVI 组与 SAVR 组达到非劣效性标准，且 TAVI 组死亡或卒中的主要结局数值上降低 47%（5.4% vs. 10.0%），死亡降低 57%（2.6% vs. 6.2%），卒中降低 39%（2.9% vs. 4.7%）。差异幅度令人意外，可能与 SAVR 组高于预期的事件率（可能受 COVID-19 大流行影响）有关，尽管 TAVI 中更个体化的瓣膜尺寸选择可能也有裨益。
二尖瓣和三尖瓣介入
经导管三尖瓣治疗（TVT）的作用正在迅速扩展。MATTERHORN 研究将 208 例严重继发性二尖瓣反流（MR）患者（平均年龄 70.5 岁，40% 女性，86% NYHA III 或 IV 级，LVEF>20%[平均 43%]，平均 EUROSCORE II 3%）随机分为二尖瓣经导管缘对缘修复（M-TEER，MitraClip，雅培）组与外科二尖瓣（MV）修复组。1 年时，M-TEER 在主要复合疗效终点（死亡、心力衰竭住院、二尖瓣再介入、辅助装置植入或卒中）上达到非劣效性标准（16.7% vs. 22.5%[p 非劣效性 < 0.001]），且 30 天主要复合安全终点降低（14.9% vs. 54.8%：95% CI?51 至?27；p<0.001）。
电生理与器械进展
心房颤动（AF）
SHAM-PVI 研究将 126 例药物治疗失败 / 不耐受的症状性阵发性或持续性 AF 患者随机分为冷冻消融肺静脉隔离（PVI）组与假手术（膈神经起搏）组。6 个月时（排除 3 个月空白期），PVI 组通过持续监测发现 AF 负荷较基线显著降低（60.31% vs. 35%；95% CI 0.15–0.42；p<0.001），阵发性和持续性亚组均获益，生活质量评分更高。尽管确认存在安慰剂效应（35%），但 SHAM-PVI 证实 PVI 在合适患者中可带来显著的客观和症状改善。
室性心动过速（VT）
对于缺血性心肌病患者，VT 的导管消融（CA）通常仅用于药物治疗失败的患者。VANISH 2 试验将 416 例既往有心肌梗死（MI）且 6 个月内出现有临床意义 VT 的患者随机分为导管消融组与抗心律失常药物治疗组。导管消融组主要复合终点（死亡或治疗 14 天后适当的植入式心律转复除颤器 [ICD] 电击、VT 风暴或治疗的持续性 VT 低于 ICD 检测阈值）显著降低（50.7% vs. 60.6%；p=0.03），非致命性不良事件更少（28.1% vs. 30.5%），尽管两组总体死亡率（中位随访 4.3 年）仍较高（22.2%，25.4%），提示需进一步评估该人群的治疗策略。
心力衰竭（HF）
药物治疗
司美格鲁肽此前已被证明可改善射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）合并肥胖但无糖尿病患者的症状和体重减轻。STEP-HFpEF DM 研究将 616 例肥胖（中位体重指数 [BMI] 37 kg/m2）、HFpEF（中位 NT-proBNP 493 pg/mL）合并糖尿病患者随机分为每周一次司美格鲁肽 2.4 mg 组与安慰剂组，基线用药包括 33% 的盐皮质激素受体拮抗剂和 33% 的钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂。52 周时，司美格鲁肽组 KCCQ 临床总结评分改善更显著（13.7 vs. 6.4，p<0.001），体重减轻更多（?9.8% vs. ?3.4%；p<0.001）。尽管体重减轻，NT-proBNP 也下降，提示除单纯减重外还有其他益处，值得在非肥胖患者中进一步研究。
预防医学
血脂异常
早期低密度脂蛋白（LDL）- 胆固醇降低的重要性已得到充分认识。VICTORION-INITIATE 研究将 450 例动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）且尽管接受最大耐受他汀治疗仍存在 LDL-C>1.8 mmol/L（平均 2.5 mmol/L）或非高密度脂蛋白（HDL）-C>2.6 mmol/L 的患者随机分为在常规治疗基础上立即启动 siRNA 疗法 inclisiran 组与单纯常规治疗组。330 天时，inclisiran 组 LDL-C 降低更显著（60% vs. 7%；p<0.001），更多患者实现 LDL-C 降低≥50%（69.8% vs. 5.3%；p<0.001）。这凸显了 inclisiran 的早期疗效，尽管其成本效益仍需等待 III 期结局试验的结果。
高血压管理
尽管有生活方式调整和药物治疗，高血压仍是全球冠状动脉疾病、卒中和肾衰竭发病率的重要促成因素。Zilebesiran 是一种新型 siRNA 药物，可阻断肝脏血管紧张素的产生。在 ACC 会议上，Desai 展示了其 II 期试验数据，该试验纳入 672 例尽管接受基线治疗（每日 2.5 mg 吲达帕胺、5 mg 氨氯地平或 40 mg 奥美沙坦）但血压仍未控制的高血压患者，随机分为单次皮下注射 600 mg zilebesiran 组与安慰剂组。3 个月时，在每种基线治疗基础上，zilebesiran 均显著降低平均 24 小时收缩压（SBP）（吲达帕胺组?12.1 mmHg，p<0.001；氨氯地平组?9.7 mmHg；p<0.001；奥美沙坦组?4.0 mmHg，p=0.036）。
结论
本综述总结了 2024 年临床心脏病学领域广泛的关键试验。今年，血管内成像在复杂冠状动脉病变 PCI 中成为 IA 类推荐。药物涂层球囊（DCB）的应用重新引起关注，但其阳性数据似乎仅限于小血管冠状动脉疾病。在急性冠状动脉综合征中，基于既往数据，缩短 DAPT 的证据得到巩固，支持其在 ACS 中的应用。
结构性介入领域取得显著进展，NOTION-3 研究为 TAVI 患者中 PCI 的必要性提供了重要证据，TRISCEND II 和 TRILLUMINATE 研究的数据可能为有症状的严重三尖瓣反流（TR）患者经导管介入治疗的未来扩展作用提供动力。此外，在电生理和器械方面，多项研究展示了脉冲场消融（PFA）作为 AF 导管消融的新疗法的有趣数据，未来可能取代传统消融技术。
心力衰竭和心肌病领域发表了大量可能改变临床实践的重要试验，特别是新型药物疗法的评估，如双重 GIP/GLP-1 激动剂 tirzepatide、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂 finerenone 和心肌肌球蛋白抑制剂 aficamten。最后，在预防医学领域，除了早期临床试验中几个有前景的潜在药物靶点外，血脂异常治疗的新型疗法也有所扩展，未来可能为 ASCVD 的治疗开辟新途径。
