编辑推荐：
推荐内容
针对重度难治性 ARDS 患者行 VV ECMO 时俯卧位通气的争议，Pettenuzzo 等开展系统 review 和 meta-analysis。纳入 22 项研究，发现俯卧位与 28 天死亡率降低相关（OR 0.64），但 RCT 显示长期无差异。需谨慎看待观察性研究结论，为临床决策提供参考。
论文解读
研究背景
在重症医学领域，急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS）一直是棘手的难题。自 PROSEVA 试验证实俯卧位通气对中重度 ARDS 患者的益处后，该技术成为临床标准治疗。然而，对于常规治疗和俯卧位通气无效的极重度难治性 ARDS 患者，静脉 - 静脉体外膜肺氧合（Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation, VV ECMO）成为关键挽救手段。此时，是否继续应用俯卧位通气却充满争议：这类患者可能对俯卧位预处理无反应、存在更高并发症风险，且采用超保护性通气策略，使得俯卧位的传统保护机制存疑。此外，COVID-19 大流行期间，大量合并 ARDS 的患者接受 ECMO 治疗，其疾病表型是否对俯卧位有独特反应也尚不明确。在此背景下，明确 VV ECMO 期间俯卧位通气的真实疗效与安全性，成为优化重症患者管理的迫切需求。
为解答这一问题，丹麦奥胡斯大学（Aarhus University）等机构的研究人员对相关研究进行系统梳理，成果发表于《Intensive Care Medicine》。
研究方法
研究团队通过系统评价和 Meta 分析，纳入 22 项研究（20 项观察性研究、2 项随机对照试验 RCT），聚焦 VV ECMO 期间俯卧位通气与患者预后的关联。主要分析指标包括 28 天死亡率、医院死亡率、60 天 / 90 天 / 6 个月死亡率等短期及长期结局，并关注并发症（如置管部位出血、回路改变、血栓栓塞事件）发生情况。同时，针对患者是否合并 COVID-19、ECMO 前是否接受过俯卧位预处理等进行亚组分析。
研究结果
短期死亡率差异
Meta 分析显示，观察性研究中俯卧位通气与 28 天死亡率降低显著相关（优势比 OR=0.64，95% 置信区间 CI=0.42–0.98），医院死亡率也呈现类似趋势。但两项 RCT 结果迥异：Tong 等的 RCT 纳入 97 例患者，显示俯卧位使 30 天生存率改善，但 50 天随访时差异消失；而 Schmidt 等纳入 170 例患者的 PRONECMO 试验则表明，俯卧位对主次结局均无保护作用。
长期结局与偏倚影响
长期随访数据（60 天、90 天、6 个月）显示，俯卧位通气组与对照组死亡率无显著差异。观察性研究与 RCT 的结论矛盾，暴露出观察性研究易受选择偏倚和混杂因素影响的局限性 —— 此类研究常高估俯卧位的生存获益，而 RCT 因严格控制变量，更能反映真实疗效。
预处理与疾病表型的影响
亚组分析发现，ECMO 前未接受俯卧位预处理的患者及早期研究中，俯卧位的短期生存获益更明显，提示预处理可能筛选出对俯卧位无反应的人群。此外，COVID-19 相关 ARDS 患者对俯卧位的反应较弱：Schmidt 试验中 94% 患者为 COVID-19 相关 ARDS，俯卧位无获益；Tong 试验的亚组分析也显示 COVID-19 亚组无疗效，而非 COVID-19 患者获益更显著。
安全性评估
尽管部分研究报告俯卧位组出血、血栓等并发症发生率较高，但因数据报告有限，整体出血事件发生率无显著差异。研究同时指出，现有文献对不良反应的报告不够规范，需警惕安全性数据的不完整。
研究结论与讨论
本研究表明，VV ECMO 期间俯卧位通气的疗效高度依赖研究设计类型和患者特征：观察性研究提示短期生存获益，但 RCT 和长期随访未证实持续效果，且 COVID-19 患者可能对此治疗不敏感。这一结果强调了 RCT 在验证临床干预中的金标准地位，也警示临床医生谨慎解读观察性研究结论。
对于临床实践，目前证据不足以支持将俯卧位通气作为 VV ECMO 患者的常规治疗。然而，该操作成本低、并发症有限，在专科中心可谨慎应用于特定人群（如 ECMO 前未接受俯卧位预处理的非 COVID-19 患者）。未来需进一步开展高质量 RCT，明确不同疾病表型、预处理状态下的个体化治疗策略，并规范并发症报告以完善安全性评估。
此项研究为 ARDS 患者的 ECMO 支持治疗提供了关键循证医学证据，有助于优化重症资源分配，推动精准化重症医学的发展。其结论不仅澄清了临床实践中的困惑，也为后续研究指明了方向 —— 针对异质性 ARDS 人群，需结合分子表型和治疗反应，制定更具针对性的呼吸支持策略。
