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本文针对冠状动脉旁路移植术（CABG）患者因锁骨下动脉狭窄（SAS）引发心肌梗死的难题，开展相关病例研究。发现左锁骨下动脉近端血栓性闭塞可致冠状动脉锁骨下窃血综合征（CSSS），经皮冠状动脉介入（PCI）治疗有效，为临床鉴别诊断提供新思路。
在心血管疾病的诊疗领域，冠状动脉病变一直是关注的焦点，但一些看似 “非心脏” 的血管问题却可能引发致命的心肌缺血。近年来，随着冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Graft, CABG）的广泛应用，临床医生逐渐发现，部分接受过该手术的患者出现心肌缺血时，病因可能并非传统的冠状动脉狭窄或闭塞，而是源于锁骨下动脉的病变。锁骨下动脉狭窄（Subclavian Artery Stenosis, SAS）作为一种相对隐匿的血管疾病，其与心肌缺血的关联尚未得到充分重视，尤其是当内乳动脉被用作冠状动脉旁路移植血管时，锁骨下动脉的阻塞可能引发 “窃血” 现象，导致冠状动脉血流被异常分流，进而诱发严重的心肌梗死。目前，针对 CABG 术后患者出现 ST 段抬高型心肌梗死（ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI）的病因鉴别，临床指南尚未明确推荐对 SAS 进行常规筛查，这使得此类罕见但危及生命的病因容易被忽视。因此，深入探讨 SAS 与心肌缺血的关系，尤其是冠状动脉锁骨下窃血综合征（Coronary Subclavian Steal Syndrome, CSSS）的发病机制与诊疗策略，对提高临床医生的鉴别诊断能力具有重要意义。
为了揭示这一特殊病理机制，德国石勒苏益格 - 荷尔斯泰因大学医院基尔分校（Schleswig-Holstein University Hospital-Kiel）的介入心脏病学专家 Abdelrahman Elhakim 及其团队开展了一项临床病例研究。该研究以一名 81 岁接受过 CABG 手术的老年男性患者为对象，该患者因突发心源性休克和前侧壁 STEMI 入院，经冠状动脉造影发现左主干冠状动脉完全闭塞，同时左侧锁骨下动脉在左乳内动脉（Left Internal Mammary Artery, LIMA）开口前存在急性血栓性闭塞。通过对该病例的诊疗过程进行详细分析，研究团队探讨了 SAS 在 CABG 术后心肌梗死中的作用，并评估了经皮冠状动脉介入（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）治疗锁骨下动脉病变的临床效果。研究结果表明，及时开通锁骨下动脉病变可迅速恢复 LIMA 至左冠状动脉的正向血流，稳定血流动力学并缓解症状，为 CSSS 的治疗提供了直接的临床证据。该研究成果发表在《BMC Cardiovascular Disorders》杂志，为心血管领域处理类似复杂病例提供了重要参考。
研究人员在该病例中主要运用了以下关键技术方法：首先通过多普勒超声检测双侧上肢血压差（>20 mmHg 提示 SAS 可能），结合冠状动脉造影明确冠状动脉及锁骨下动脉病变部位；采用经右股动脉入路的 PCI 技术，使用 7F 鞘管穿刺，以 0.035 英寸导丝跨越病变部位，进行预扩张球囊血管成形术，并植入自膨式支架恢复血管通畅；术后通过心电图、超声心动图及心肌酶谱（如高敏肌钙蛋白 T、肌酸激酶 CK、N 末端脑钠肽前体 NT-ProBNP）监测病情变化，评估治疗效果。
病例特征与诊断关键点
该患者具有明确的缺血性心脏病史及 CABG 手术史（LIMA 至左前降支（Left Anterior Descending Artery, LAD）、左桡动脉桥血管从 LIMA 至左回旋支（Circumflex Artery, Cx）、静脉桥血管至右冠状动脉（Right Coronary Artery, RCA））。入院时右上肢血压 90/65 mmHg，左上肢血压 70/40 mmHg，心电图显示 V1-6、I、AVL 导联 ST 段抬高 3 mV，超声心动图提示左心室射血分数 45%、心尖部运动减弱及 I 级二尖瓣关闭不全。心肌酶谱呈动态升高，符合 STEMI 诊断。冠状动脉造影证实左主干慢性完全闭塞，同时发现左锁骨下动脉近段在 LIMA 开口前存在急性血栓性闭塞，明确了 CSSS 的诊断。
介入治疗过程与效果
针对紧急情况，研究团队选择经右股动脉途径对左锁骨下动脉进行 PCI 治疗。通过血管造影分析确定病变血管直径，使用预扩张球囊处理后，植入自膨式支架（因自膨式支架更易送达目标病变）。术后造影显示左乳内动脉血流恢复至 TIMI III 级，患者血流动力学迅速稳定，症状缓解。术后一周患者顺利出院，随访 3 个月及 1 年时临床和超声心动图结果均良好，证实了治疗的长期有效性。
讨论：SAS 的临床意义与管理策略
该病例揭示了 CABG 患者发生 STEMI 的一种罕见非心脏病因 ——CSSS，其核心机制是锁骨下动脉狭窄导致 LIMA 血流逆向分流，引发冠状动脉缺血。研究指出，SAS 在 CABG 患者中患病率约 5%，主要由动脉粥样硬化引起，左侧更常见。症状除传统的上肢缺血（如间歇性跛行、手指坏死）和椎 - 基底动脉供血不足（如眩晕、晕厥）外，当内乳动脉作为桥血管时，可引发心肌缺血甚至梗死。目前诊断主要依赖双侧上肢血压差、多普勒超声（显示血流速度升高、湍流或椎动脉逆流）及 CT/MR 血管造影。
在治疗策略方面，研究对比了血管内介入与开放手术的优劣：PCI 具有短期成功率高、风险低的优点，但再狭窄率较高（1 年、3 年、5 年原发性通畅率分别为 93%、78%、70%）；而颈动脉 - 锁骨下动脉旁路移植术（Carotid-Subclavian Bypass Graft, CSBG）再狭窄率低（同期通畅率 100%、98%、96%），但创伤较大。对于该病例中的急性血栓性病变，研究团队采用分步处理策略，包括放置长导引导管鞘、抗栓塞滤器、血压袖带压迫预防远端栓塞等，为复杂病变的处理提供了操作范式。
研究强调，对于 CABG 术后出现心肌缺血的患者，应高度警惕 CSSS 可能，建议对高风险患者（如存在上肢血压差异、动脉粥样硬化多重危险因素）进行 SAS 筛查。多学科协作（包括心脏介入、血管外科）在评估手术风险、制定影像诊断方案及选择治疗策略中至关重要。此外，心脏导管室需配备应对非常规 PCI 并发症的工具，以处理类似紧急情况。
结论与启示
该病例研究首次通过临床实例证实，左锁骨下动脉近端闭塞可通过 CSSS 机制引发类似于左主干 STEMI 的临床表现，而及时的 PCI 治疗可显著改善预后。研究结果呼吁临床医生在 CABG 患者的诊疗中拓宽鉴别诊断思路，将 SAS 纳入心肌缺血的病因筛查范畴，并建议开展前瞻性研究以明确 SAS 筛查在高风险人群中的临床价值。这一发现不仅丰富了心肌梗死的病因学认知，也为优化 CABG 患者的围手术期管理提供了新方向，有望通过早期干预减少 CSSS 相关并发症，改善患者长期预后。
