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【编辑推荐】为解决超声引导空芯针穿刺（CNB）诊断不典型导管增生（ADH）存在低估风险的问题，研究人员开展 ADH 升级恶性预测模型及风险因素研究。纳入 300 例 ADH 病变，发现模型含年龄、病理类型等因素，AUC 达 0.915，为临床精准管理提供依据。
乳腺癌作为女性最常见恶性肿瘤，其早期筛查与精准诊断至关重要。不典型导管增生（atypical ductal hyperplasia, ADH）作为一种导管内增生性病变，其细胞学和结构特征与低级别导管原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）相似，但未达到 DCIS 诊断标准。目前，超声引导下空芯针穿刺（core needle biopsy, CNB）是诊断 ADH 的重要手段，但由于 CNB 存在样本局限性，ADH 术后升级为恶性的比例差异较大（0-84%），临床实践中常推荐对 CNB 诊断的 ADH 行手术切除，这可能导致过度诊断和治疗。因此，如何准确识别 CNB 低估的 ADH 病变，制定个体化管理策略成为亟待解决的问题。
为解决这一临床难题，中国人民解放军总医院第一医学中心和第九医学中心的研究人员开展了一项回顾性研究，旨在建立预测 ADH 升级为恶性的模型，并评估 CNB 诊断的 ADH 合并导管内乳头状瘤（intraductal papilloma）的低估风险因素。该研究成果发表在《BMC Medical Imaging》。
研究主要采用了以下关键技术方法：
- 样本队列：纳入 2014 年 1 月至 2023 年 7 月期间 291 例女性患者的 300 处 CNB 诊断 ADH 病变，分为训练集（n=181）、内部验证集（n=54）和外部验证集（n=65），所有患者均接受手术切除。
- 数据收集：收集临床特征（年龄、乳头溢液、可触及性）、超声特征（包括 BI-RADS 分类、形态、边缘、钙化等）、病理特征（ADH 类型、分子标记物 ER、PR、HER2、Ki-67）及最终手术病理结果。
- 统计分析：采用多变量 logistic 回归建立预测模型，通过受试者工作特征曲线下面积（AUC）、校准曲线、决策曲线分析等评估模型性能，并在验证集验证。
研究结果
1. ADH 升级恶性的发生率及预测模型建立
ADH 病变升级恶性率为 51.0%（153/300）。单因素分析显示年龄、病变大小、病理类型、Ki-67 状态、影像 - 病理一致性等与升级相关。多变量分析确定独立预测因子为：年龄、ADH 单独或合并导管内乳头状瘤的病理类型、Ki-67 阳性、影像 - 病理不符。模型在训练集 AUC 为 0.915，内部验证集 0.906，外部验证集 0.934，显示良好区分度。
2. 模型临床效用评估
当截断值为 0.11 时，训练集 38.3% 的非恶性病变被划分为低风险组，升级率仅 4.1%；验证集结果相似。决策曲线分析显示，当阈值概率在 0-0.7 时模型具有临床净获益，提示低风险患者可考虑非手术管理。
3. ADH 合并导管内乳头状瘤的风险因素
在 104 例 ADH 合并导管内乳头状瘤病变中，升级率 53.8%。多变量分析显示年龄增长和影像 - 病理不符是独立风险因素，提示对此类患者需更积极处理。
4. ADH 单独存在的风险因素
在 109 例单纯 ADH 病变中，升级率 67.9%。多变量分析显示年龄、Ki-67 阳性、影像 - 病理不符为独立风险因素，强调分子标记物与影像特征联合评估的重要性。
研究结论与意义
本研究建立的 ADH 升级恶性预测模型整合了临床、病理和超声特征，在多中心验证中表现出高准确性，为 ADH 患者个体化风险分层提供了可靠工具。研究发现，约 1/3 的非恶性病变在低风险阈值下升级率低于 5%，提示这些患者可能避免手术，转而采用监测或化学预防策略，有助于减少过度治疗。此外，针对 ADH 合并导管内乳头状瘤或单纯 ADH 的亚组分析，明确了年龄、影像 - 病理一致性及 Ki-67 状态的关键作用，为临床精准决策提供了依据。
该研究首次在亚洲人群中系统评估超声引导 CNB 诊断 ADH 的升级风险，考虑到亚洲女性乳腺密度较高、超声筛查更普及的特点，研究结果对优化该人群 ADH 管理具有重要临床价值。未来需更大样本前瞻性研究验证模型，并探索真空辅助活检等技术对降低低估率的作用。
