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该综述通过系统评价和荟萃分析，探讨儿童先天性白内障术后弱视患病率及影响因素。发现早期手术（单眼≤8 周、双眼≤12 周）可降低弱视风险但增加青光眼等并发症，人工晶状体（IOL）植入时机对视力无显著影响，单侧部分遮挡弱视率更高，6 岁后弱视治疗效果有限。
研究背景与目的
先天性白内障是全球儿童可治性盲的主要原因之一，全球患病率为 1-15/10,000 儿童。其特征为晶状体混浊，若未治疗可导致剥夺性弱视和不可逆视力损害，通常在出生时或出生后数月内出现，可单眼或双眼受累。目前，早期干预（单眼≤6 周，双眼≤8 周）被广泛推荐以优化视觉发育，但关于早期手术的风险（尤其是无晶状体性青光眼和其他并发症的高发生率）存在矛盾证据，最佳手术时机仍有争议。此外，尽管人工晶状体（IOL）植入在成人白内障手术中的作用已确立，但在儿童中的应用仍存在争议。同时，很少有研究调查白内障表型与术后结局之间的关系。因此，本系统评价和荟萃分析旨在评估先天性白内障手术后弱视的发生率，分析可改变的危险因素（手术时机、IOL 策略），并提供临床建议。
研究方法
本荟萃分析按照系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南进行。检索 PubMed、EMBASE 和 Cochrane 图书馆，时间范围为 1981 年 1 月 1 日至 2023 年 3 月 1 日，检索词包括 “先天性白内障”“婴儿性白内障”“白内障摘除”“晶状体切除术”“IOL 植入”“弱视” 和 “懒眼” 等各种组合。纳入标准包括：报告先天性白内障手术干预后单眼和双眼视觉结果的已发表文章；视力恢复干预的纳入标准为白内障摘除术继以 IOL 植入；先天性白内障定义为在出生后 30 天内由儿科医生或眼科医生诊断。排除标准包括：研究对象为手术时年龄超过 18 岁的先天性白内障人群；关注继发于遗传综合征、代谢紊乱或宫内感染的先天性白内障；排除伴有眼部先天性异常（如小眼、小角膜、上睑下垂、先天性青光眼、Lowe 综合征、永存原始玻璃体增生症（PHPV）/ 永存胎儿血管（PFV）或全身先天性缺陷的患者；未在 1981 年 1 月 1 日至 2023 年 3 月 1 日期间发表；非英文首次发表。由两名研究人员使用纽卡斯尔 - 渥太华量表（NOS）独立进行纳入研究的质量评估。提取的数据包括：文章类型、来源国家、参与者数量、临床和眼部特征、手术干预的平均年龄、干预类型、术后是否进行弱视治疗、术后随访时间以及是否适合纳入综述和排除原因。主要结局为先天性白内障患者手术干预后低视力质量的比例。弱视根据 2021 年中国专家共识和 2022 年美国眼科学会临床实践指南的标准定义。使用 Stata 16.0 版进行统计分析，采用单臂荟萃分析。通过 Cochran’s Q 统计量和 I2 指数评估纳入研究之间的异质性。当异质性较高时，采用随机效应模型（DerSimonian 和 Laird 方法）进行分析；否则，采用固定效应模型（逆方差法）。计算术后弱视的合并患病率，并报告 95% 置信区间（CI）。根据白内障摘除手术时机、IOL 植入、白内障表型和随访时间进行亚组分析。进行敏感性分析以评估主要荟萃分析结果的稳健性。使用 Egger 线性回归方法评估发表偏倚。设定 P 值阈值 < 0.05 为具有统计学意义。
研究结果
研究特征
28 篇文章符合本系统评价和荟萃分析的标准，包括 1 项随机对照试验（RCT）、1 项队列研究、20 个病例系列和 6 项临床试验研究。共纳入 2167 例患者，分析 3371 只眼，其中 963 例为单侧先天性白内障，1204 例为双侧先天性白内障。
合并弱视患病率
使用随机效应模型，手术干预后弱视的合并比例为 62%（95% CI：0.55-0.69，I2=91.7%）。
白内障摘除时机的影响
根据手术干预时的年龄将受试者分为四个亚组。手术在 8 周前进行的患者，弱视比例为 53%（95% CI：[0.42, 0.64]；I2=8.6%）；8-12 周进行手术的患者，比例为 56%（95% CI：[0.42, 0.70]；I2=63.0%）；12 周至 12 个月进行手术的患者，比例为 79%（95% CI：[0.69, 0.88]；I2=59.2%）；12 个月后进行手术的患者，比例为 79%（95% CI：[0.68, 0.90]；I2=86.8%）。亚组之间存在统计学显著差异（P<0.001）。双侧组的结果与单侧组观察到的趋势一致。12 周内进行手术的患者，弱视比例为 39%（95% CI：[0.31, 0.47]；I2=0.00%）；12 周至 12 个月和 12 个月后进行手术的患者，患病率分别为 52%（95% CI：[0.46, 0.58]；I2=31.2%）和 71%（95% CI：[0.50, 0.92]；I2=90.3%），亚组之间存在统计学显著差异（P=0.005）。
IOL 植入时机的影响
比较不同 IOL 植入组的弱视患病率，一期植入组为 61%（95% CI：[0.51, 0.71]；I2=90.7%），低于二期植入组的 66%（95% CI：[0.57, 0.74]；I2=90.2%），但亚组之间未检测到统计学显著差异（P=0.527）。按 IOL 植入时机（12 周前、12 周至 12 个月、12 个月后）分类，弱视率分别为 56%（95% CI：[0.46, 0.65]；I2=46.7%）、61%（95% CI：[0.51, 0.71]；I2=85.6%）和 71%（95% CI：[0.61, 0.81]；I2=90.8%），亚组之间未观察到显著差异（P=0.096）。
白内障表型与弱视风险
将术前诊断分为四组：单侧完全遮挡、单侧部分遮挡、双侧完全遮挡和双侧部分遮挡。分析显示，单侧完全遮挡组弱视患病率较高，达 69%（95% CI：[0.47, 0.91]；I2=89.2%），其次为单侧部分遮挡组，患病率为 68%（95% CI：[0.47, 0.90]；I2=84.5%）。对于双侧白内障，完全遮挡和部分遮挡的患病率分别为 38%（95% CI：[0.28, 0.48]；I2=50.8%）和 36%（95% CI：[0.25, 0.47]；I2=43.0%）。单侧部分遮挡与双侧完全遮挡、部分遮挡之间，以及单侧完全遮挡与双侧完全遮挡、部分遮挡之间均存在显著差异（P 值分别为 0.01、0.008、0.009、0.007）。使用另一种分类方法，将白内障表型分为全白内障、核性白内障、后囊下白内障和其他（包括板层、前极、点状和其他混浊），亚组分析结果显示，全白内障组弱视患病率略高于其他亚组，但亚组之间未观察到显著差异（P=0.725）。
随访时间和最后评估年龄
分析随访时间与术后视觉结果之间的关系，发现随访时间 <4 年、4-8 年和≥8 年的患病率分别为 75%（95% CI：[0.60, 0.91]，I2=96.4%）、64%（95% CI：[0.53, 0.75]，I2=82.6%）和 65%（95% CI：[0.52, 0.77]，I2=88.8%），亚组之间未观察到统计学显著相关性（P=0.444）。此外，根据最后随访年龄，以 6 岁为分界点将患者分为两组，6 岁以上随访的儿童弱视患病率为 69%（95% CI：[0.60, 0.78]，I2=91.9%），6 岁及以下随访的儿童为 66%（95% CI：[0.52, 0.79]，I2=91.6%），两个亚组之间未观察到统计学显著差异（P=0.679）。
术后并发症
根据白内障摘除和 IOL 植入时机，将患者分为三组：12 周前、12 周至 12 个月和 12 个月后。12 周前进行手术的患者发生视觉轴混浊（VAO）（31%）和青光眼（26%）的风险显著较高，12 周至 12 个月进行手术的患者风险较低（VAO，13%；青光眼，3%），12 个月后手术的患者风险介于中间（VAO，20%；青光眼，6%）。IOL 植入时机也观察到类似趋势，12 周前植入 IOL 的患者发生 VAO（31%）和青光眼（25%）的风险显著较高，12 周至 12 个月风险较低（VAO，12%；青光眼，3%），12 个月后风险介于中间（VAO，15%；青光眼，6%）。青光眼亚组之间存在显著差异（P=0.001），但 VAO 组之间无显著差异（P=0.067）。敏感性分析显示，每次省略一项研究时，总体结果未发生显著变化。Egger 检验表明无发表偏倚证据（Egger’s P=0.671）。
讨论
本荟萃分析表明，约 62% 的先天性白内障手术患儿发生弱视。白内障摘除时机与弱视患病率密切相关，早期摘除与较低的患病率相关。相反，IOL 植入时机对术后视觉结果影响较小。无论晶状体摘除或 IOL 植入是否更早进行，患者都面临并发症（如青光眼和 VAO）的显著风险。此外，本研究发现，双眼完全遮挡的患者比单眼部分遮挡的患者视觉恢复更好（P=0.01）。有趣的是，超过 6 岁后，延长随访时间并未导致显著的视觉恢复。
研究结果强调了早期诊断和干预对降低弱视发生率的重要性。数据显示，单侧白内障患者手术在 12 个月后进行时弱视患病率为 79%，而在 8 周前进行时降至 53%；双侧白内障患者从 72% 降至 39%。这些发现与 Birch 和 Stager 的研究一致，该研究表明，单眼白内障患者在 6 周龄前手术可显著改善视觉预后。这个 6 周的阈值被称为潜伏期，依赖于发育中的视觉系统的皮层下通路，以防止形觉剥夺引起的视力丧失。新兴证据表明，这个关键窗口受到更广泛的神经发育过程的调节。例如，先天性白内障婴儿可能表现出视辐射髓鞘化延迟，如扩散张量成像研究所示，这可能进一步限制有效视觉康复的时间框架。此外，跨模态可塑性（听觉或躯体感觉皮层侵入视觉剥夺区域）可能与剩余的视觉可塑性竞争，这可能解释了为什么超过潜伏期的延迟干预收益减少。此外，研究表明，双眼视觉剥夺的潜伏期可能延长至 10 周。这些数据强调了在潜伏期内进行手术以最大化视觉功能发育的重要性，并进一步阐明了潜伏期在视觉恢复中的关键作用。
结果显示，IOL 植入时机（无论是一期还是二期，或在出生后 12 周内或 12 个月后）对患者弱视患病率无显著影响。这可能归因于几乎所有患者在白内障摘除后都接受了适当的视觉矫正，如在无晶状体状态下佩戴眼镜或接触镜。然而，早期干预（≤12 周）与较高的并发症发生率相关，VAO（≤12 周组为 52% vs. >12 个月组为 47%（p=0.32））和青光眼（26% vs. 6%（p=0.004））。研究结果表明，早期手术干预时 VAO 的发生率倾向于更高，但在基于时机的亚组分析中未观察到显著相关性，这与 Negalur 的观察一致，即 VAO 的发展与手术时的年龄无关。然而，青光眼患病率的显著增加值得进一步关注。最近发表的关于先天性白内障手术与继发性青光眼发生率之间相关性的荟萃分析表明，平均手术年龄是影响继发性青光眼发展的独立因素。Birch 和 Cheng 也发现，在出生后 4 周内进行手术会导致更高的青光眼发生率。澳大利亚维多利亚州对 147 只先天性白内障眼的检查显示，在出生后第一个月内进行手术的患者青光眼患病率最高。随着手术时年龄的增加，青光眼风险降低。
结合白内障摘除的结论，认为早期摘除混浊晶状体对术后视力恢复和预防弱视至关重要。在确保患者接受适当的视觉矫正和康复的同时，延迟 IOL 植入时机可能在最大化视觉恢复和最小化严重并发症（如青光眼）风险之间取得平衡。
结果显示，不同白内障表型的视觉结果存在明显差异。单侧完全和部分遮挡白内障的弱视患病率（分别为 69% 和 68%）显著高于双侧白内障（分别为 38% 和 36%）。这一结果是可以理解的，因为单侧先天性白内障会导致早期单眼剥夺，与双眼剥夺相比，对视觉结果产生不利影响。对单眼剥夺动物的研究表明，初级视觉皮层第 4c 层剥夺眼的柱状区域几乎比未剥夺眼窄三倍。在人类中，功能性 MRI 研究证实了这些发现，显示未经治疗的先天性白内障儿童初级视觉皮层的血氧水平依赖（BOLD）信号减少。这些结构和功能改变突出了早期手术干预在保存皮层组织中的关键作用，因为延迟治疗可能导致不可逆的神经重塑。Lambert 等人表明，幼儿期双眼视觉剥夺对视觉系统发育的影响比单侧剥夺更轻。在本研究中，单眼剥夺的单侧先天性白内障术后视力相对较差，而双侧先天性白内障即使完全遮挡，视力也较高（P=0.01）。当双眼都被剥夺时，损伤较轻，表明损伤不仅是由于缺乏使用，还由于双眼之间的竞争。因此，单侧先天性白内障患者的预后通常被认为较差，即使完全遮挡，双侧先天性白内障患者的视力也较高。这可以帮助临床眼科医生在手术前预测患者的预后，同时提高对临床实践中遇到的单侧白内障儿童的认识。
还根据以下白内障表型将患者分为四组：全白内障、核性白内障、后囊下白内障和其他白内障（包括板层、前极、点状和其他混浊）。与之前的分类不同，白内障的详细分类对术后视觉结果没有显著影响。事实上，在回顾的研究中，通常缺乏对诊断过程的详细描述。认为研究白内障表型与术后视觉结果之间相关性的研究有限，可能解释了缺乏显著影响。
本研究的另一个重要发现是，视力恢复在一定时期后趋于稳定。具体而言，术后随访 4 年的弱视患病率为 75%。将随访时间延长至 4-8 年，患病率为 64%。发现患病率从 75% 显著下降至 64%，表明延长随访时间有助于降低弱视患病率。然而，比较 4-8 年和≥8 年的随访时间，弱视率下降幅度很小，表明先天性白内障引起的形觉剥夺性弱视的黄金时期相对较短。在探索最后随访年龄与弱视之间的关系时，以 6 岁为分界点，发现两组之间无显著差异。这一发现间接证实，超过 6 岁后，延长随访可能不会显著促进视觉恢复。敏感期是发育中的视觉系统在完全视觉成熟之前保持可塑性并可以被操纵、影响或修改的时间段。Suwal 等人指出，对于由上睑下垂和屈光不正引起的弱视患者，即使在 16 岁时，积极的弱视治疗也可以显著改善视力。研究报道，对于非视觉剥夺性弱视患者，即使在较大年龄，通过积极的弱视训练也可以显著改善视力。在对随访时间进行分类时，尝试在较小的年龄组内进行几次亚组分析。然而，由于文献中 6 岁以下患者的有用数据有限，只能观察到百分比差异，而无显著的组间差异。根据结论，认为先天性白内障引起的弱视术后恢复时间比其他类型的弱视短。因此，如果能够有效利用这段视觉可塑性时期进行弱视训练，有可能最大限度地提高患者的视觉恢复。
研究也存在局限性。首先，将单侧手术时机分类为 8 周前。然而，先前的研究表明，单侧手术的最佳时机是在出生后的前 4-6 周。分类的差异源于提供早期干预数据的研究有限。这突出了文献中的一个
