综述：慢性髓性白血病（CML）耐药与复发的评估和治疗策略

这篇综述深入探讨了酪氨酸激酶抑制剂（TKI）时代下慢性髓性白血病（CML）的治疗挑战与策略。文章强调，尽管TKI显著改善了患者生存，但耐药性和复发仍是临床难题。作者系统分析了六种TKI的差异化特性（包括作用机制、突变覆盖范围和耐受性），提出个体化治疗需整合实验室检测（如BCR-ABL1突变分析）与临床评估，并探讨了何时考虑造血干细胞移植（HSCT）。全文为临床决策提供了循证框架，突出“精准权衡”而非“一刀切”原则。

　　

Abstract
在酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的精准干预下，慢性髓性白血病（CML）已从致死性疾病转变为可长期管理的慢性病。然而，约20%-30%患者面临治疗耐药或复发，此时需多维度评估：BCR-ABL¹转录本水平是否超过国际标准（IS）、突变谱分析揭示TKI敏感性，以及患者合并症对药物选择的影响。

耐药机制与检测
原发性耐药多与BCR-ABL¹激酶区突变（如T315I）相关，而继发性耐药可能涉及药物代谢异常或克隆演化。欧洲白血病网（ELN）建议每3个月通过实时定量PCR监测分子学反应，若主要分子学缓解（MMR）丢失，需立即进行二代测序（NGS）以识别耐药突变。

TKI选择策略
六种获批TKI各具特色：伊马替尼（imatinib）作为一线治疗成本效益显著，但对T315I突变无效；普纳替尼（ponatinib）可覆盖“守门员”突变，但心血管毒性风险较高。临床决策需平衡突变覆盖、器官毒性和患者偏好，例如尼洛替尼（nilotinib）适用于追求无治疗缓解（TFR）的年轻患者。

移植时机考量
对于多线TKI失败且具备合适供体的患者，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）仍是潜在治愈手段。但移植相关死亡率需谨慎评估，尤其对老年或合并肺部疾病者。

未来方向
新兴技术如单细胞测序可揭示耐药克隆异质性，而变构抑制剂（如asciminib）通过靶向ABL¹肉豆蔻酰口袋提供替代途径。研究者强调，动态监测和跨学科协作是优化CML管理的关键。