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该研究通过多中心随机试验，对比右美托咪定、可乐定（α2肾上腺素能受体激动剂）与丙泊酚镇静对危重症机械通气患者拔管时间的影响，发现两者未显优势，且存在更多心血管不良反应。
研究背景与目的
危重症机械通气患者常需镇静，丙泊酚是常用药物，但 α2肾上腺素能受体激动剂（如右美托咪定、可乐定）可能减少谵妄和机械通气时间，不过证据存在矛盾。本研究旨在明确右美托咪定或可乐定为主的镇静方案，是否较丙泊酚能缩短患者成功拔管时间。
研究设计与方法
研究为务实、开放标签的多中心随机临床试验，在英国 41 个 ICU 开展。纳入对象为开始机械通气 48 小时内、接受丙泊酚加阿片类药物镇静镇痛且预计需机械通气≥48 小时的成年患者，排除急性脑损伤、严重心动过缓等情况。患者按 1:1:1 随机分为右美托咪定组、可乐定组和丙泊酚组，目标为 Richmond 躁动 - 镇静量表（RASS）评分 - 2 至 1，必要时允许深度镇静及补充丙泊酚。主要终点为随机化至成功拔管时间，次要终点包括死亡率、镇静质量、谵妄率、心血管不良反应等。
研究结果
患者基线特征
共 1404 例患者纳入分析，平均年龄 59.2 岁，64% 为男性，平均 APACHE II 评分为 20.3。三组患者基线特征平衡，62% 患者随机化前 RASS 评分 - 4 或 - 5，59% 患者年龄≤64 岁，66% 合并脓毒症，中位序贯器官衰竭评估（SOFA）评分为 8。
主要终点
右美托咪定组 vs 丙泊酚组的成功拔管时间亚分布风险比（HR）为 1.09（95% CI 0.96-1.25，P=0.20），可乐定组 vs 丙泊酚组为 1.05（95% CI 0.95-1.17，P=0.34），均无统计学差异。三组中位拔管时间分别为 136 小时、146 小时和 162 小时。
次要终点
- 死亡率：180 天死亡率无显著差异，右美托咪定组 HR 0.98（95% CI 0.77-1.24），可乐定组 HR 1.04（95% CI 0.82-1.31）。
- 镇静相关事件：右美托咪定组和可乐定组的躁动发生率显著高于丙泊酚组（RR 分别为 1.54 和 1.55），严重心动过缓（心率 < 50 次 / 分）发生率也更高（RR 分别为 1.62 和 1.58）。
- 谵妄与昏迷：三组谵妄或昏迷发生率无显著差异。
- 长期结局：90 天和 180 天的生活质量、焦虑抑郁、创伤后应激及认知功能均无显著组间差异。
亚组分析
年龄、脓毒症状态、SOFA 评分、谵妄风险评分等亚组中，未发现显著交互作用。仅右美托咪定组与丙泊酚组比较时，年龄每增加 10 岁，拔管时间获益减弱（HR 0.90，95% CI 0.82-0.99）。
安全性
右美托咪定组严重心动过缓患病率 33%，可乐定组 33%，均高于丙泊酚组的 20%。右美托咪定组心律失常发生率更高（RR 1.27），但三组严重低血压等其他不良反应相似。
讨论与结论
本研究显示，在预计需机械通气≥48 小时的危重症患者中，右美托咪定或可乐定镇静在缩短成功拔管时间上不优于丙泊酚，且躁动和严重心动过缓风险更高。尽管研究存在未盲法、丙泊酚交叉使用等局限性，但其务实设计增强了结果的适用性。结合现有证据，不支持将右美托咪定或可乐定作为丙泊酚的常规替代方案用于早期镇静。临床实践中需权衡其潜在风险与获益，尤其是心血管不良反应的监测与管理。
